Samenvatting
– De richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van arterieel vaatlijden van de onderste extremiteit’ beschrijft de diagnostiek en behandeling bij patiënten met perifeer arterieel vaatlijden van het been. De tekst is ontstaan uit een samenwerking van onder andere de Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie en het Genootschap voor Interventieradiologie.
– De diagnose ‘arterieel vaatlijden’ kan worden gesteld aan de hand van het meten van de enkel-armindex. Vervolgonderzoek is alleen noodzakelijk indien een behandelplan voor invasieve therapie moet worden gemaakt.
– De eerste behandeling bij patiënten met claudicatio intermittens is looptraining. Bij onvoldoende resultaat kan worden gekozen voor een percutane transluminale angioplastiek (PTA) of een chirurgische behandeling.
– Bij kritieke ischemie dient een revascularisatie te worden uitgevoerd. Bij geselecteerde patiënten is een variant van PTA, namelijk percutane intentionele endovasculaire revascularisatie, een goed alternatief voor bypasschirurgie.
– Bij acute ischemie kan indien het been niet vitaal bedreigd is, intra-arteriële trombolyse worden toegepast als alternatief voor een operatie.
– Er wordt aanbevolen bij patiënten met perifeer arterieel vaatlijden een trombocytenaggregatieremmer en een statine voor te schrijven. Alleen na een veneuze bypassoperatie worden gedurende 2 jaar een cumarinederivaat en een statine voorgeschreven en bij deze patiënten wordt ook aanbevolen gedurende een halfjaar de bypass periodiek te controleren met duplexonderzoek.
Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:1670-4
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Groningen, augustus 2005,
Het artikel over de richtlijn voor diagnostiek en behandeling van arterieel vaatlijden van de onderste extremiteit (2005:1670-4) van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde hebben wij met interesse gelezen. Deze richtlijn vormt samen met de in 2004 verschenen NHG-standaard ‘Perifeer arterieel vaatlijden’ het uitgangspunt voor diagnostiek en behandeling van perifeer vaatlijden in Nederland. Vanuit de inwendige geneeskunde en de nefrologie willen wij bij de richtlijn enkele kanttekeningen plaatsen.
Patiënten met perifeer vaatlijden hebben een sterk verhoogde mortaliteit, voornamelijk doordat de lokale vaataandoening doorgaans symptoom is van gegeneraliseerd vaatlijden. De 5-jaarsoverleving ligt tussen 44 en 70%.1 2 Als er tevens een gestoorde nierfunctie bestaat, is de 1-jaarsoverleving 56%.3 Bij angiografie in de diagnostiek van perifeer vaatlijden is enkel- of dubbelzijdige nierarteriestenose een tamelijk frequente toevalsbevinding (prevalentie: 5-40%).4 In een eigen retrospectief onderzoek met 491 angiografieën vonden wij bij 26% van de patiënten een nierarteriestenose. De 5-jaarsoverleving bij patiënten met nierarteriestenose was 37 versus 72% bij patiënten zonder nierarteriestenose (p < 0,0001). Dit verschil werd deels verklaard door hogere prevalentie van cardiovasculaire risicofactoren bij patiënten met nierarteriestenose, maar ook onafhankelijk daarvan bleek nierarteriestenose een significante risicofactor voor mortaliteit.5 Een bij toeval gevonden nierarteriestenose kan dus wellicht bijdragen aan de risicostratificatie bij perifeer vaatlijden.
In navolging van de NHG-richtlijn6 willen wij benadrukken dat het beleid bij perifeer arterieel vaatlijden niet alleen gericht moet zijn op de lokale aspecten van het perifeer vaatlijden, maar ook op integrale behandeling van het vaatlijden met interventie bij behandelbare risicofactoren. Risicostratificatie is belangrijk voor de bepaling van het uiteindelijke beleid. Naast de klassieke risicofactoren moet ook een gestoorde nierfunctie tot de negatieve prognostische factoren worden gerekend. De betekenis van een bij toeval gevonden nierarteriestenose voor prognose en beleid bij de patiënt met perifeer arterieel vaatlijden, tenslotte, verdient nader prospectief onderzoek.
Criqui MH, Langer RD, Fronek A, Feigelson HS, Klauber MR, McCann TJ, et al. Mortality over a period of 10 years in patients with peripheral arterial disease. N Engl J Med. 1992;326:381-6.
McKenna M, Wolfson S, Kuller L. The ratio of ankle and arm arterial pressure as an independent predictor of mortality. Atherosclerosis. 1991;87:119-28.
O’Hare AM, Bertenthal D, Shlipak MG, Sen S, Chren MM. Impact of renal insufficiency on mortality in advanced lower extremity peripheral arterial disease. J Am Soc Nephrol. 2005;16:514-9.
Pillay WR, Kan YM, Crinnion JN, Wolfe JH. Prospective multicentre study of the natural history of atherosclerotic renal artery stenosis in patients with peripheral vascular disease. Joint Vascular Research Group UK. Br J Surg. 2002;89:737-40.
Mui KW, Sleewijk ME, Hout HJ van den, Baal JG van, Navis GJ, Woittiez AJJ. Accidental renal artery stenosis is an independent predictor of mortality in patients with peripheral vascular disease. J Am Soc Nephrol. 2004;15:130A.
Boomsma LJ, Bartelink ML, Stoffers HEJH, Wiersma Tj, Assendelft WJJ. Samenvatting van de standaard ‘Perifeer arterieel vaatlijden’ (eerste herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap. [LITREF JAARGANG="2004" PAGINA="1490-4"]Ned Tijdschr Geneeskd. 2004;148:1490-4.[/LITREF]
(Geen onderwerp)
Amsterdam, september 2005,
Als samenstellers van de richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van arterieel vaatlijden van de onderste extremiteit’ van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde was onze doelstelling een praktische richtlijn te schrijven gebaseerd op het beste bewijs met zo weinig mogelijk retrospectief onderzoek en casusbeschrijvingen, waarbij de nadruk wordt gelegd op een minimaal invasieve behandeling in combinatie met de kwaliteit van leven. Wij realiseren ons dat bij de keuze die wij maakten er altijd wel een aspect onderbelicht zou blijven. Zo hebben wij bewust nagelaten iets te zeggen over perioperatieve risicoscreening. Ook hebben wij niet in detail aandacht besteed aan op zichzelf staande orgaandisfuncties, zoals nierinsufficiëntie. Wat dat betreft, hebben de auteurs gelijk dat dit wellicht wat onderbelicht is. Maar in hun brief wijzen zij er zelf al op dat ook inzake dit probleem er vooral retrospectieve onderzoeken voorhanden zijn.
Wij hebben in de richtlijn verschillende behandelingsmogelijkheden geschetst. Op die manier kan de behandelaar in samenspraak met de patiënt tot een bepaald beleid komen. Het ligt dan ook voor de hand dat bijvoorbeeld bij een patiënt met claudicatio intermittens die tevens nierinsufficiëntie heeft, niet zo snel een bypassoperatie gedaan zal worden. Overigens hebben wij in het gedeelte over kritieke ischemie (onder ‘percutane technieken’) wel degelijk aangegeven dat het om een patiëntengroep gaat met een beperkte levensverwachting. Echter, gezien de vitale bedreiging van het been zullen hier ook afwegingen worden gemaakt, waarbij kwaliteit van leven, behoud van het been, alsmede perioperatieve risico’s tegen elkaar moeten worden afgewogen.
Voorts vragen de briefschrijvers meer aandacht voor een integrale behandeling van vaatlijden. Hier zijn wij het hartgrondig mee eens en in de paragrafen over antistolling, surveillance en secundaire preventie hebben wij daar dan ook uitgebreid aandacht aan besteed.