Samenvatting
Een 73-jarige vrouw met endocarditis werd behandeld met flucloxacilline en rifampicine. Zij was ingesteld op het anticoagulans acenocoumarol vanwege een recente klepvervangende operatie. Tijdens rifampicinegebruik werd duidelijk dat de werkzaamheid van acenocoumarol sterk verminderd was. De ‘international normalized ratio’ (INR) bleef < 2, terwijl waarden 2,5-3,5 werden nagestreefd. Verhoging van de acenocoumaroldosering tot 6 maal de dosering die in de thuissituatie een therapeutische INR gaf, bewerkstelligde tijdens langdurig rifampicinegebruik geen therapeutische INR. Pas 21 dagen na het staken van het rifampicinegebruik reageerde de INR op de hoge doseringen cumarine. De afbraak van cumarinederivaten in de lever wordt door rifampicine versneld door inductie van verschillende iso-enzymen van het cytochroom P450-systeem. Deze casus illustreert dat de gevoeligheid voor cumarinederivaten ook na het stopzetten van het rifampicinegebruik sterk verminderd kan zijn. Dit heeft voor de praktijk als belangrijke implicatie dat niet alleen bij het starten en stoppen met rifampicine, maar ook gedurende de weken na het stoppen met de therapie er rekening gehouden moet worden met een aanhoudend effect en dat de INR moet worden bepaald.
Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:1945-9
Artikelinformatie
(Geen onderwerp)
Utrecht, september 2007,
Collega Harmsze et al. beschrijven gedetailleerd het verloop van de INR na het starten en beëindigen van het gebruik van rifampicine en brengen overtuigend de belangrijke boodschap naar voren dat een farmacokinetisch interactie-effect als gevolg van enzyminductie lang kan aanhouden na het beëindigen van de toepassing van de inductor (2007:1945-9). In dit verband willen wij graag wijzen op de standaard ‘Afhandeling cumarine-interacties’ die is te raadplegen via de website van de Federatie van Nederlandse Trombosediensten (FNT; www.fnt.nl, doorklikken op ‘interacties’). In deze standaard zijn afhandelingen opgenomen voor geneesmiddelinteracties met cumarinen die naar het oordeel van de Commissie Interacterende Medicatie Cumarines relevant zijn. Hierin is onder meer duidelijk aangegeven dat een enzyminducerend effect doorgaans geleidelijk op gang komt en ook weer traag verdwijnt na het stoppen met de inductor, wat door de casusbeschrijving van Harmsze et al. wordt ondersteund.
Wij zouden graag een inhoudelijke opmerking willen toevoegen. De auteurs geven aan dat de R-enantiomeer van acenocoumarol een groter antistollend effect heeft dan de S-enantiomeer. De S-enantiomeer van acenocoumarol is echter, net zoals dat geldt bij de overige cumarinen, intrinsiek sterker werkzaam dan de R-enantiomeer.1 In de praktijk berust het antistollingseffect van acenocoumarol vooral op de R-enantiomeer, omdat S-acenocoumarol een extreem korte eliminatiehalfwaardetijd heeft (< 2 h). Echter, bij patiënten met een bepaald genetisch polymorfisme (dragers van CYP2C9*3, 13-20% van de Nederlandse populatie) is de eliminatiehalfwaardetijd van S-acenocoumarol 9 h.2 De sterker werkzame S-enantiomeer draagt dan wel degelijk bij aan het antistollingseffect.
Ufer M. Comparative pharmacokinetics of vitamin K antagonists: warfarin, phenprocoumon and acenocoumarol. Clin Pharmacokinet. 2005;44:1227-46.
Thijssen HHW, Ritzen B. Acenocoumarol pharmacokinetics in relation to cytochrome P450 2C9 genotype. Clin Pharmacol Ther. 2003;74:61-8.
(Geen onderwerp)
De auteurs zien af van een antwoord.