Samenvatting
Een 69-jarige man werd geopereerd aan een subduraal hematoom, ontstaan tijdens acenocoumarolgebruik. Direct na de operatie kreeg de patiënt sondevoeding; de toediening van acenocoumarol werd later herstart. De benodigde dosering acenocoumarol voor een goede instelling van de INR was tijdens toediening van de sondevoeding 2 maal zo hoog als daarvóór. Dit was niet toe te schrijven aan interacties met geneesmiddelen. Na de overgang van sondevoeding naar orale voeding was de oude dosis acenocoumarol weer voldoende. De hogere benodigde dosering was waarschijnlijk veroorzaakt door een verhoogde binding aan eiwitten in de sondevoeding. Patiënt werd opgenomen in het verpleeghuis. De combinatie acenocoumarol en sondevoeding komt vaak voor bij revaliderende patiënten. Het is belangrijk de INR te controleren bij het starten, het afbouwen en het beëindigen van sondevoeding.
Artikelinformatie
(Geen onderwerp)
Hasselt, België, juli 2004,
Collega's Van Iersel et al. (2004:1155-7) stellen dat de therapietrouw goed was door toediening van acenocoumarol via de voedingstube door verpleegkundigen. Echter, de effectief beschikbare, via een voedingstube toegediende hoeveelheid medicatie kan sterk verschillen van de beoogde dosis. Dit door verlies tijdens het pletten, adsorptie aan de tube en interactie met de sondevoeding. Problemen kunnen ontstaan bij tabletten met een speciale coating ter bescherming van het product tegen maagzuur of ter bescherming van de maagmucosa tegen het product. Bij preparaten met gereguleerde afgifte kan de biologische beschikbaarheid door het pletten veranderen.
Mogelijk was er ook een invloed op de mate van anticoagulatie door een veranderde absorptie van acenocoumarol in de aanwezigheid van sondevoeding.
Een ander aspect dat niet vermeld wordt, is de invloed van een veranderde intestinale flora door onder andere sondevoeding en antibiotica met daardoor een veranderde bacteriële vitamine-K-productie.1 Bij een verhoogde productie zou de werkzaamheid van orale anticoagulantia verminderd kunnen worden. Er bestaan weinig gegevens over het precieze belang in de dagelijkse praktijk van de bacteriële vitamine-K-productie,2-4 maar in verschillende artikelen wordt een klinisch relevante invloed op de stolling beschreven.2 5
De conclusie dat sondevoeding de werking van cumarinederivaten kan verminderen door binding van het cumarinederivaat aan een eiwit in de sondevoeding is waarschijnlijk juist, maar niet volledig.
Hoewel ik vooral heb gereageerd naar aanleiding van de mogelijke interacties tussen medicatie en sondevoeding, zou ik, los daarvan, nog graag de volgende nuance aan willen brengen. De toediening van ceftriaxon zal gezien de tijdsrelatie in deze casus geen invloed gehad hebben op de werking van acenocoumarol, maar het is onjuist om te stellen dat er geen interactie is beschreven tussen de genoemde producten. Buiten het bovenbeschreven effect van antibiotica op de intestinale flora kan, naar analogie van andere cefalosporinen van de tweede en derde generatie, ook zonder de aanwezigheid van een N-methylthiotetrazolgroep, een remming van de cyclische interconversie van vitamine K met verhoging van het anticoagulerend effect vermoed worden. In het Belgisch Compendium, gebaseerd op de wetenschappelijke bijsluiter, wordt hiervoor gewaarschuwd zonder vermelding van het juiste mechanisme.6
Schneider SM, le Gall P, Girard-Pipau F, Piche T, Pompei A, Nano JL, et al. Total artificial nutrition is associated with major changes in the fecal flora. Eur J Nutr 2000;39:248-55.
Conly JM, Stein K. The production of menaquinones (vitamin K2) by intestinal bacteria and their role in maintaining coagulation homeostasis. Prog Food Nutr Sci 1992;16:307-43.
Shearer MJ, Bach A, Kohlmeier M. Chemistry, nutritional sources, tissue distribution and metabolism of vitamin K with special reference to bone health. J Nutr 1996;126(4 Suppl):1181S-6S.
Conly J, Stein K. Reduction of vitamin K2 concentrations in human liver associated with the use of broad spectrum antimicrobials. Clin Invest Med 1994;17:531-9.
Conly JM, Stein KE. The absorption and bioactivity of bacterially synthesized menaquinones. Clin Invest Med 1993;16:45-57.
Algemene Vereniging van de Geneesmiddelenindustrie (AVGI). Compendium 2003. 21e dr. Brussel: AVGI; 2003. p. 1710-3.