Dubbelblinde placebogecontroleerde koemelkprovocaties bij kinderen in een algemeen ziekenhuis

Beverwijk, juni 2006,

Hoekstra et al. stellen in hun commentaar (2006:1278-80) op het artikel over koemelkprovocatietests van Hospers et al. (2006:1292-7) dat niet geconcludeerd mag worden dat alle voedselprovocatietests goed en veilig kunnen worden uitgevoerd in een algemeen ziekenhuis op basis van dit onderzoek; het onderzoek heeft zich immers beperkt tot een koemelkprovocatie. Tot zover hebben zij natuurlijk volkomen gelijk. Tevens suggereren zij echter dat een koemelkprovocatie verricht in een algemeen ziekenhuis dat niet ‘groot’ is en waar niet vrijwel uitsluitend kinderartsen met een subspecialisatie werkzaam zijn, wellicht minder valide zou zijn. Wij zien niet in dat een willekeurige kindergeneeskundige subspecialisatie borg zou staan voor een betrouwbare koemelkprovocatietest, net zo min als een groot ziekenhuis op zich garanties hiervoor zou bieden. Naar onze mening is er geen reden om aan te nemen dat een algemeen kinderarts in een ‘kleiner’ algemeen ziekenhuis minder betrouwbare resultaten zou behalen zolang gebruik wordt gemaakt van het in de academische klinieken vigerend protocol of vergelijkbare richtlijnen vanuit de sectie Kindergastro-enterologie van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK). Daarnaast behoort iedere kinderarts, naar ‘advanced paediatric life support’(APLS)-richtlijnen een anafylactische reactie te kunnen behandelen en de patiënt voldoende te kunnen bewaken.

Patiënten met een ernstige reactie op voedingsmiddelen worden regelmatig door de algemeen kinderarts op de spoedeisendehulpafdeling gezien, onderzocht en behandeld.

Utrecht, augustus 2006,

Graag willen wij reageren op het schrijven van de collega’s van de sectie Kindergeneeskunde in Algemene Ziekenhuizen van de NVK. Allereerst zien zij niet in dat een subspecialisatie borg zou staan voor een betrouwbare koemelkprovocatietest. Met deze stelling zijn wij het oneens. Het subspecialisme kinderallergologie is net door het Consilium Subspecialistische Opleidingen van de NVK erkend en de retrograde registratie van kinderartsen tot kinderarts-allergoloog is lopende. De opleiding tot kinderarts-allergoloog kan worden aangevraagd door centra die denken hiervoor in aanmerking te komen en een dergelijke aanvraag zal door een visitatie bekrachtigd worden. Een dergelijke visitatie zal onder andere tot eis hebben dat de protocollen voor voedselprovocaties door de commissie beoordeeld en goedgekeurd dienen te worden. Het doel van specialisatie is wel degelijk dat de kwaliteit van de zorg in het betreffende deelgebied toeneemt. Herregistratie en visitatie spelen in deze kwaliteitsbewaking een belangrijke rol. Dit proces dient inderdaad te garanderen dat ‘een willekeurige kindergeneeskundige subspecialisatie borg staat voor een betrouwbare koemelkprovocatietest’.

Ten tweede stelden wij in ons commentaar dat wij de provocatietest voor koemelk op een afdeling Kindergeneeskunde van een groot, niet-academisch ziekenhuis toejuichen. Daarmee hebben wij niet willen zeggen dat een dergelijke verrichting niet zou kunnen plaatsvinden in een kleiner niet-academisch ziekenhuis. Toch is het ons inziens wel zo dat het werken in een grotere groep kinderartsen de kans groter maakt dat iemand vrijgesteld kan worden om te zorgen dat subspecialistische zorg volgens de regelen der kunst kan worden uitgevoerd. Bovendien willen wij nog eens benadrukken dat een voedselprovocatie een potentieel levenbedreigende ingreep is. In de praktijk treden ernstige reacties in een minderheid van de provocaties op,1 maar inderdaad mag van iedere kinderarts verwacht worden dergelijke reacties adequaat te kunnen couperen. Echter, hierbij speelt ervaring een rol: voor vroege herkenning van de eerste symptomen van ernstige reacties en een adequate opvang is een zekere routine een voorwaarde. Ook vereist het structureel uitvoeren van voedselprovocaties een onmiddellijke beschikbaarheid. Voor zowel routine als beschikbaarheid kan een grotere praktijk in het voordeel zijn.

Concluderend denken wij dat het de verantwoordelijkheid is van iedere kinderartsengroep om te beslissen of in hun situatie voedselprovocaties mogelijk zijn en welke aanpassingen dienen plaats te vinden. Wij willen iedere groep kinderartsen die deze ambitie heeft, uitnodigen deze te verwezenlijken in nauwe samenwerking met een centrum waar ruime ervaring bestaat met het uitvoeren van deze verrichting, om zo de risico’s te minimaliseren.