Samenvatting
Doel
Inventariseren van de resultaten van dubbelblinde placebogecontroleerde voedselprovocaties met koemelk in een algemeen ziekenhuis.
Opzet
Retrospectief statusonderzoek met prospectief protocol.
Methode
Voedselprovocatie was in de periode 1 december 2003-31 maart 2005 uitgevoerd in 2 maal een dagopname met een week tussenpoos. Van de kinderen werden presenterende klachten, verschijnselen tijdens de voedselprovocatie en na eventuele herintroductie van koemelk geregistreerd.
Resultaten
Voedselprovocatie was uitgevoerd bij 43 kinderen, namelijk 23 jongens en 20 meisjes, met een mediane leeftijd van 14 maanden. Bij 2 was de provocatie niet volledig uitgevoerd. Er traden geen anafylactische reacties op. Bij alle 41 kinderen was vóór verwijzing naar de kinderarts de diagnose ‘koemelkallergie’ gesteld op grond van klachten en open eliminatie en provocatie. Bij 28 kinderen (68) was de uitslag van de dubbelblinde voedselprovocatie negatief en werd de eerder gestelde diagnose ‘koemelkallergie’ verworpen. Bij 10 kinderen was een reactie gezien op placebovoeding (24) die in 80 van de gevallen identiek was aan de klachten bij presentatie. Na herintroductie van koemelk trad bij 2 kinderen een toename van de oorspronkelijke klachten op (mogelijk late reactie).
Conclusies
Voedselprovocaties waren goed en veilig in een algemeen ziekenhuis uitgevoerd. Bij twee derde van de patiënten was de eerder gestelde diagnose ‘koemelkallergie’ na de voedselprovocatie verworpen. Veel reacties die werden toegeschreven aan koemelkallergie bleken daar niet op te berusten.
Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:1292-7
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Vught, augustus 2006,
In het onderzoek naar koemelkallergie van Hospers et al. (2006:1292-7) wordt mijns inziens bij de opzet van de studie een cruciale denkfout gemaakt. Hierdoor zijn enkele conclusies voorbarig en weerlegbaar.
Koemelk bevat twee eiwitten (caseïne en wei) en melksuikers (lactose, galactose). Voor al deze bestanddelen kan een allergie ontstaan. Bij een koemelkeiwitovergevoeligheid moet men dus onderscheid maken tussen een overgevoeligheid voor het wei- dan wel het caseïne-eiwit. Van alle kinderen met een melkovergevoeligheid heeft ongeveer 70-80% een caseïneovergevoeligheid en 20-30% een weiovergevoeligheid. Een dubbele melkeiwitovergevoeligheid komt ook voor, maar voor het gemak laten wij deze buiten beschouwing.
Het grootste probleem van het onderzoek van Hospers et al. is dat ervan uit wordt gegaan dat het hydrolyseren van één van de koemelkeiwitten (in dit onderzoek het caseïne) ervoor zorgt dat dit eiwit volledig hypoallergeen wordt. Dit is niet het geval, zelfs helemaal niet. Het effect van gehydrolyseerde voeding zit in het elimineren van het andere eiwit, niet zozeer in het hydrolyseren zelf.
Wanneer men hiervan uitgaat, wordt het makkelijker om een aantal opmerkelijke bevindingen uit het onderzoek te verklaren.
Voor alle kinderen (70-80%) met een caseïneovergevoeligheid volstaat eliminatievoeding die een caseïnehydrolysaat bevat niet. Alleen de kinderen (20-30%) met een wei-overgevoeligheid hebben hier baat bij. Alleen in deze subgroep zal provoceren met verumvoeding (koemelk bevat wei-eiwit) een verergering van de klachten geven. Dit is dan ook de groep die in het onderzoek een positieve testuitslag krijgt (32%).
De grootste groep kinderen heeft echter een caseïneovergevoeligheid; zoals gezegd, vindt er in deze subgroep geen volledige eliminatie plaats. Zij zullen bij provocatie identiek reageren op zowel de verum- als de placebovoeding (beide bevatten immers caseïne). Door stress en spanning van de dag zelf kan er heel goed een verergering van de klachten optreden, maar deze reactie zal niet anders zijn in de placebo- en in de verumgroep. Dit kan voor een gedeelte de reacties (24%) op de placebodag verklaren.
Daar is echter ook nog een andere verklaring voor. De kinderen, die nog volledig borstvoeding kregen waarbij de moeder een melkvrij dieet volgde, ondergingen wel een eliminatie. Deze kinderen zullen echter op zowel de verum- als de placebovoeding reageren (beide bevatten caseïne).
Om deze valkuil in een volgend onderzoek te voorkomen, zou het caseïnehydrolysaat vervangen kunnen worden door bijvoorbeeld rijstemelk. Dan zal ook bij een veel groter percentage kinderen de diagnose ‘koemelkallergie’ stand kunnen houden.
(Geen onderwerp)
Zwolle, augustus 2006,
Het is algemeen bekend dat koemelk verschillende eiwitten bevat. Caseïne is zelfs niet één eiwit, maar in koemelk bevinden zich verschillende caseïnen (bijvoorbeeld alfa-1, alfa-2, bèta- en gammacaseïne). Collega Veenstra heeft gelijk dat een overgevoeligheid voor één of meer van deze caseïnen kan vóórkomen.
Een ‘caseïnehydrolysaat’ (in het geval van ons onderzoek Frisolac Allergy Care) is een zuigelingenvoeding op basis van caseïne-eiwitten waarin de eiwitfractie door hydrolyse minder allergeen is gemaakt. Ik krijg de indruk dat Veenstra de term ‘caseïnehydrolysaat’ ten onrechte opvat als een voeding waarin alléén het caseïne is gehydrolyseerd. Dat is onjuist. Deze voeding behoort tot de ‘intensief gehydrolyseerde’ zuigelingenvoedingen. Deze bevatten 0,5% peptiden met molecuulgewicht > 6 kD, en > 95% peptiden met molecuulgewicht < 1,5 kD.1 Zodoende zijn deze hydrolysaatvoedingen geschikt voor patiënten met elke vorm van koemelkallergie, ongeacht de eiwitbasis van het betreffende allergeen.
Veenstra heeft dus ongelijk als hij onze conclusies ‘voorbarig en weerlegbaar’ noemt. Het is ook niet voor niets dat de dubbelblind placebogecontroleerde voedselprovocatie nationaal en internationaal gezien wordt als de gouden standaard voor de diagnostiek van voedselallergie (inclusief alle vormen van koemelkallergie) bij kinderen.
Kneepkens CFM. Werkboek kinderallergologie. Amsterdam: VU Uitgeverij [ter perse].