Fataal astma op de kinderleeftijd te voorkomen door herkenning van risicofactoren en presentatiewijze

Alphen aan den Rijn, februari 2006,

Collega’s Verbruggen et al. (2006:225-9) beschrijven het overlijden van twee patiënten aan de gevolgen van astma. Vooral de ziektegeschiedenis van het 6-jarige meisje is indrukwekkend en doet onmiddellijk de vraag rijzen of de tragische afloop voorkomen had kunnen worden. De auteurs besteden één zin aan dit aspect: ‘Uiteraard rijst de vraag waarom de ernst van haar klachten niet voldoende is gesignaleerd, waardoor verwijzing uitbleef’. Het is aannemelijk dat de auteurs een poging hebben gedaan om na te gaan hoe het mogelijk is dat een kind van 6 jaar in 8 maanden in het bezit komt van 26 salbutamolinhalators. Wellicht is dit aspect niet relevant voor de klinische les als zodanig en ontbreekt daarom de betreffende informatie. In een tijd van uitvoerig aan elkaar gekoppelde huisartsinformatiesystemen en medicatiebewaking bij apothekers is het echter van groot belang om vast te stellen waar en hoe de bewaking van het salbutamolgebruik was geregeld. Het valt niet goed te begrijpen dat dit excessieve gebruik nergens werd gesignaleerd dan wel verhinderd.

Verder is het verwonderlijk dat de auteurs wel het aantal salbutamolinhalators vermelden, maar niet het aantal gebruikte fluticasondosisaerosolen. Dit aspect is voor de klinische les wel van belang. De casus zou immers nog raadselachtiger worden als gebleken zou zijn dat patiënte keurig de onderhoudsdosering fluticason had gebruikt.

Mijns inziens zou enige extra informatie de waarde van deze klinische les verhogen.

Rotterdam, februari 2006,

Het was in eerste instantie niet onze bedoeling om algemene medicatiefouten en compliantieproblemen rondom de behandeling van acuut astma verder toe te lichten. Gelukkig geeft de reactie van collega Wijnmaalen aanleiding om nader in te gaan op deze aspecten. Hij vraagt zich terecht af hoe de overmedicatie van patiënt A is gesignaleerd en in welke mate er fluticason werd voorgeschreven.

Uit correspondentie van de huisarts blijkt dat in de 8 maanden vóór overlijden 26 inhalators salbutamol en 14 inhalators fluticason zijn voorgeschreven, waarvan 6 in de laatste maand. Dit zou ongeveer neerkomen op een dagdosis van 2000 μg salbutamol (dit is 20 ‘puffs’) en 875 μg fluticason (7 puffs). Een maand vóór overlijden signaleert de huisarts bij het schrijven van een nieuw recept van 2 inhalators salbutamol en 2 inhalators fluticason het overmatige gebruik van medicatie. Hij waarschuwt hierop de apotheek en nodigt moeder en kind uit voor een controle. Twee dagen later vindt deze controle plaats. Moeder geeft aan dat zij de laatste drie maanden toenemende benauwdheid ziet bij haar dochter. Zij puft dan 6 maal daags met beide medicamenten, terwijl zij op dagen zonder benauwdheid geen medicatie gebruikt. De huisarts legt de juiste gebruikswijze van de medicatie nogmaals uit en adviseert moeder op controle te komen bij verergering van de benauwdheidsklachten. Op dat moment wordt tevens een recept voor de 2 inhalators salbutamol en 2 inhalors fluticason meegegeven. Een maand later meldt patiënte zich bij de huisarts met een exacerbatie waaraan zij, zoals beschreven, overlijdt.

Het signaal van overmatig gebruik van medicatie kwam in een laat stadium. Hierop heeft de huisarts gehandeld door de apotheek te waarschuwen en moeder en kind uit te nodigen voor een controle. Wij zijn echter van mening dat, gezien het moment van de ingelaste controle en volgens de standaard van het Nederlands Huisartsen Genootschap (http://nhg.artsennet.nl/upload/104/standaarden/M24/svk.htm) een verwijzing naar de tweede lijn op haar plaats was geweest. Verder is het ons niet duidelijk waarom het overmatige gebruik van medicatie pas werd gesignaleerd na 20 inhalators salbutamol en 12 inhalators fluticason. Ook is onduidelijk waarom de huisarts, na de correcte constatering van overmatig medicatiegebruik, de behandeling ongewijzigd heeft gecontinueerd.

Ondanks uitleg van de huisarts gebruikte moeder de fluticasondosisaerosol op een ‘zo nodig’-basis. Het is verder mogelijk dat ook de inhalatietechniek niet adequaat was. Hoewel er dus wel inhalatiecorticosteroïden zijn voorgeschreven, mag men door het wisselende gebruik hiervan niet spreken van een adequate onderhoudsbehandeling. Wij concluderen dat er bij deze patiënte de volgende risicofactoren waren voor fataal astma type I: slecht gecontroleerd astma, inadequaat gebruik van inhalatiecorticosteroïden, hoog gebruik van β2-sympathicomimetica.

Een betere communicatie tussen huisarts en apotheek, tussen eerste en tweede lijn, maar ook tussen huisarts en patiënt is een noodzakelijk vangnet om potentieel fataal astma tijdig te herkennen en te voorkomen.

Zwolle, februari 2006,

De artikelen over astma in dit tijdschrift (2006:225-9, 233-6 en 237-41) herinneren mij aan een levensreddende behandeling die bij mijn weten nooit wordt genoemd. Begin jaren vijftig van de vorige eeuw werd ik – als wachtassistent in de interne kliniek van het Academisch Ziekenhuis te Utrecht – geroepen bij een vrouw van ongeveer 18 jaar, die dreigde te bezwijken aan een astma-aanval. Aleudrine noch epinefrine- en theofylline-injecties hadden geholpen de dreigend fatale aanval te couperen. Telefonisch spoedconsult met longarts Deenstra leidde tot het advies direct novocaïne 2% intraveneus te spuiten. Novocaïne stond destijds gewoon op de ‘zaalkar’. Het resultaat was wonderbaarlijk. Meteen werd de aanval gecoupeerd. Later gaf ik eenzelfde advies aan een longarts in het ziekenhuis De Weezenlanden, Zwolle, wegens een onbehandelbare, dreigend fatale aanval bij een jongeman. Ook daar werd een spectaculair resultaat bereikt.

Novocaïne i.v. werd later in de jaren vijftig wel genoemd als redmiddel bij een dreigende exitus ten gevolge van longembolie.

Tegenwoordig zou wellicht lidocaïne kunnen worden toegepast als ultimum remedium.

Rotterdam, maart 2006,

Wij onderschrijven volledig de boodschap van collega’s Verbruggen et al. (2006:225-9). In een eerder artikel beschreven wij een vergelijkbare casus, waarbij patiënte na ontslag uit kindergeneeskundige controle toch opnieuw astma-exacerbaties had, maar hierop geen contact met een arts zocht, omdat een dag elk uur vernevelen, zoals ooit in het ziekenhuis, steeds goed hielp, tot het fatale moment. De medicatie werd verkregen via telefonisch bestelde herhaalrecepten.1

Wij willen nog een aantal aanvullingen bij het artikel geven. Allereerst is de luchtwegobstructie bij astma niet altijd reversibel. Bij onvoldoende controle van de ontstekingsreactie ontstaat ook op de kinderleeftijd irreversibele, zogenoemde remodellering van de luchtwegen.2 Een goede behandeling is dus niet alleen van belang voor de preventie van (bijna) fataal astma, maar ook van morbiditeit op de langere termijn. De differentiatie tussen acuut en langzaam progressief fataal astma is moeilijk en meestal pas achteraf mogelijk. Dit is onzes inziens dan ook van minder belang bij de preventie van (bijna) fataal astma; de behandeling zal dezelfde zijn. Bij nadere beschouwing blijken veel patiënten met acuut fataal astma uiteindelijk toch al langer klachten gehad te hebben. De tweede casus zou wat ons betreft ook onder het langzaam progressieve type kunnen vallen gezien de recente exacerbatie en de prednisonbehoefte daarbij en het gesuggereerde tijdsbeloop van meer dan 2 uur.3

Verder willen wij het preventieve beleid aanvullen met de volgende mogelijkheden. Een individueel medicijnkaartje met vermelding van de precieze astmamedicatie (inclusief kleuren van de pufjes) en een duidelijke instructie over wat men moet doen bij benauwdheid en met name wanneer men contact moet opnemen met een arts (en telefoonnummers daarbij), is een basale en gemakkelijk in te voeren maatregel. Tijdens een controle nog eens specifiek uitvragen wat de patiënt doet bij benauwdheid kan misverstanden zoals in onze casus uit de weg ruimen. Het gebruik van een (elektronische) ‘peak flow’-meter kan kinderen meer inzicht geven in hun klachtenpatroon bij aanwijzingen voor onvoldoende perceptie van benauwdheid. Regelmatig longfunctieonderzoek inclusief stikstofmonoxidemeting kan de arts meer inzicht geven in de aard en de ernst van het astma. Goede afspraken over controles en medicatie tussen de kinderarts en de huisarts zijn een laatste en absoluut belangrijke factor in de adequate behandeling van kinderen met astma, die in de praktijk soms tussen wal en schip terecht blijken te komen.