Substandaardfactoren in de verloskundige eerstelijnszorg

Den Haag, juni 2005,

In een retrospectief dossieronderzoek naar de verloskundige eerstelijnszorg concluderen Aaldriks et al. (2005:1334-8) dat er in vrijwel alle zwangerschappen substandaardfactoren aanwezig waren. Hoewel wij voorstanders zijn van kwaliteitsmetingen in de verloskunde, is er op deze studie het een en ander aan te merken. Terecht werd ook al een commentaar toegevoegd van Boomsma et al. (2005:1318-9), dat de voornaamste bevindingen van de studie in het juiste perspectief plaatste. Ter aanvulling willen wij nog vraagtekens plaatsen bij de term ‘substandaardfactoren’. Onder ‘substandaardzorg’ wordt zorg verstaan die in ongunstige zin afwijkt van de zorg die onder normale omstandigheden kan worden geboden en het identificeren hiervan geschiedt over het algemeen door middel van een audit.1 Hoewel er in de inleiding van deze studie reeds wordt gemeld dat het geen volledige audit is, kan de snelle lezer bij de gebruikte term op het verkeerde been worden gezet. De verloskundige eerstelijnszorg wordt hierdoor ten onrechte afgeschilderd als substandaard. Inderdaad is er bij de beschreven casus in de meeste gevallen afgeweken van de richtlijn, doch onzes inziens kan er niet gesproken worden van substandaardfactoren. Integendeel, deze studie laat zien dat de verloskundige precies dat doet waar zij of hij voor opgeleid is, individuele zorg op maat leveren met de beste uitkomst voor de cliënten.

Leiden, juli 2005,

Discussies over de kwaliteit van zorg in het Nederlandse verloskundige systeem gaan meestal gepaard met veel emoties. Het is daarom prijzenswaardig dat Aaldriks et al. een objectieve maat proberen te formuleren om deze zorg te evalueren. Zij beoordeelden 72 eerstelijnsbevallingen aan de hand van een checklist (2005:1334-8). Het artikel toont onzes inziens echter aan dat de gehanteerde methode ongeschikt is om een dergelijke evaluatie uit te voeren. De auteurs relativeren in hun beschouwing reeds de meeste van hun bevindingen. Ook uit de resultatenbeschrijving wordt duidelijk dat het klakkeloos hanteren van de criteria juist tot slechte zorg zou hebben geleid (zoals tocolyse bij een zwangerschapsduur van 36 5/7 week met een kindsgewicht van 3700 g). Boomsma et al., de auteurs van het begeleidende commentaar (2005:1318-9), geven hier meer voorbeelden van. Zij leggen daarnaast nog de vinger op pijnlijke plekken, zoals het verkeerd invullen van de checklist. De criterialijst is indertijd ontwikkeld voor een internationale perinatale sterfte-audit en fungeerde als instrument voor de auditeurs.1 2 Een van de bevindingen van de studie was dat voor beoordeling van de zorg een aanvullend chronologisch en logisch overzicht van het verloop van het hele zorgproces onontbeerlijk was. Deze bevinding wordt – onbedoeld – bevestigd door het artikel van Aaldriks et al.

De auteurs hebben bij hun dossieronderzoek een aantal interessante kansen gemist. Een casus waarbij de enige ‘substandaardfactor’ is dat de zorg aanving bij 13 weken, is een andere dan een casus waarin een vrouw bij 39 weken in zorg komt, rookt en geen echo wil laten uitvoeren. Door een algoritme te construeren waarin de factoren werden gewogen en opgeteld was meer informatie verkregen dan door het simpelweg turven. Ook het leggen van een relatie tussen de uitkomsten en de ‘substandaardfactoren’ had meer inzicht kunnen geven. De grootste fout is echter dat nu alleen geturfd is wanneer een bepaalde handeling niet werd uitgevoerd, en dat onbekend blijft wanneer een wél ingezette interventie of behandeling zonder noodzaak was. Niet alleen onderbehandeling, maar ook overbehandeling kan immers substandaardzorg zijn. Voor dit aspect van kwaliteit van zorg is nog altijd onvoldoende aandacht. De enige conclusie van dit artikel – dat beter ‘Criteria in theorie en praktijk’ had kunnen heten – is onzes inziens dat zorgverleners duidelijker hun zorgverlening moeten vastleggen: niet alleen wat zij doen, maar ook wat zij bewust laten, en waarom zij daarbij eventueel afwijken van vigerende richtlijnen.

Delft, augustus 2005,

Ons onderzoek had tot doel ‘een eerste aanzet te geven tot inzicht in het vóórkomen en de aard van substandaardfactoren in de perinatale zorg bij ongestoorde zwangerschappen met positieve zwangerschapsuitkomsten in de verloskundige eerstelijnszorg’. Hoewel bescheiden leek ons deze doelstelling interessant, omdat de meeste audits worden gedaan bij gevallen met een negatieve uitkomst (bijvoorbeeld perinatale sterfte). Wij vermoedden dat substandaardfactoren ook bij gevallen met een positieve uitkomst zouden vóórkomen, en waren in de gelegenheid dit vermoeden te toetsen in drie verloskundige praktijken waarin een van ons (A.A.A.) ten tijde van het onderzoek werkzaam was. In ons artikel zijn wij uitgebreid op de beperkingen van het onderzoek ingegaan, maar wij menen dat het onderzoek ondanks deze beperkingen toch aan zijn (verkennende) doel heeft beantwoord. Onze conclusie was dat weliswaar ‘in vrijwel alle zwangerschappen . . . substandaardfactoren in de perinatale zorg aanwezig’ waren, maar dat slechts ‘een beperkt deel daarvan leidt tot de vraag of de richtlijnen voor kwalitatief goede zorg goed zijn toegepast’.

De collega’s Van Dillen en Van Dillen-Putman hebben het vermoedelijk bij het rechte eind als zij stellen dat ons gebruik van de term ‘substandaardfactoren’ tot misverstanden kan hebben geleid en dat de snelle lezer door de gebruikte term op het verkeerde been kan worden gezet. De minder snelle lezer heeft in onze eigen evaluatie van de resultaten van de criterialijst immers al wel kunnen zien, dat veel afwijkingen van richtlijnen waarschijnlijk niet als een tekortschieten van de zorg moeten worden geïnterpreteerd.

Ook veel opmerkingen in het commentaar van collega’s Boomsma et al. zijn op dit punt terug te voeren: hun opmerking dat ‘uit het onderzoek bleek dat 71 van de 72 onderzochte zwangerschappen in één of meer opzichten onder de maat was’, is in die vorm beslist niet in ons artikel te vinden, en zet de lezer nog steviger op het verkeerde been. In ons artikel wordt juist duidelijk gemaakt dat er na evaluatie slechts een paar gevallen overblijven waarvoor gerede twijfel zou kunnen zijn aan de kwaliteit van de geleverde zorg.

Zowel Amelink-Verburg et al. als Boomsma et al. gaan in op de gehanteerde criteria. Zij wijzen er onder andere op dat de gebruikte criterialijst is ontworpen in het kader van een Europees onderzoek, en dat mede daarom een deel van de criteria niet algemeen geaccepteerd zou zijn in Nederland. De in ons artikel gebruikte criterialijst berust echter op een door een Nederlands expertpanel geverifieerde en geamendeerde versie van deze internationale lijst.1 Dit geldt ook voor de twee criteria ‘geen profylactisch vitamine K gegeven’ en ‘geen proteïnurie getest bij eerste controle’, die goed waren voor 50 van de 120 substandaardfactoren. Ten tijde van het onderzoek werd zowel het geven van vitamine K als het testen op proteïnurie beschouwd als onderdeel van kwalitatief goede zorg. Dat hiervan in de onderzochte praktijken niettemin op grote schaal werd afgeweken, kan echter niet zonder meer als bewijs voor tekortschietende kwaliteit van zorg worden opgevat, omdat, zoals in ons artikel werd aangegeven, over beide handelingen inmiddels discussie binnen de beroepsgroep was ontstaan.

Andere opmerkingen van Boomsma et al. over de door ons gebruikte criteria betreffen ‘geen overdracht naar tweede lijn bij uitdrijving > 1 uur’ en ‘geen echo op indicatie’, waarbij uit de korte toelichtingen in ons artikel zou blijken dat deze onjuist zijn toegepast. In beide gevallen gaat het echter om meer gedifferentieerde criteria en/of complexere situaties die conform de algemeen gangbare opvattingen binnen de beroepsgroepen beoordeeld zijn. Zo betreffen de gevallen van ‘geen echo op indicatie’ zowel die waarin ten onrechte geen termijnecho is uitgevoerd (bijvoorbeeld bij onduidelijkheid over de datum van de laatste menstruatie) als die waarin afwijkingen in de zwangerschap werden vermoed (bijvoorbeeld meerlingzwangerschap of afwijkende groei).

Met Amelink-Verburg et al. zijn wij van mening dat een uitgebreidere dataverzameling relevante gegevens zou kunnen hebben opgeleverd. ‘Kookboekgeneeskunde’, waarin richtlijnen klakkeloos worden toegepast, zonder rekening te houden met de context, moet uiteraard worden vermeden. Op de in dit onderzoek gebruikte zwangerschapskaarten is echter niet meer informatie beschikbaar dan die is gebruikt voor ons onderzoek. Een beoordeling aan de hand van een chronologisch en logisch geordend overzicht van gebeurtenissen of een algoritmisch gestructureerde toetsing aan de hand van de criteria was alleen mogelijk geweest indien een aanvullend interview met de zorgverleners had plaatsgevonden. Wij hebben daarom de context zo goed mogelijk op andere wijze beschreven, en een genuanceerd beeld kunnen geven van het vóórkomen van (mogelijke) substandaardfactoren in de verloskundige eerstelijnszorg.

Wat Amelink-Verburg et al. tenslotte als ‘grootste fout’ van ons onderzoek aanmerken, namelijk dat wij niet hebben gekeken naar overbehandeling, was simpelweg geen doel van dit onderzoek (en evenmin van de meeste andere onderzoeken naar substandaardfactoren in de perinatale zorg). Wij zijn het met hen eens dat het de moeite waard zou zijn hier eens aandacht aan te besteden.