Diagnostiek naar Helicobacter pylori-infectie bij kinderen

Rotterdam, augustus 2005,

De Haan et al. stellen dat H. pylori bij kinderen behandeld moet worden met het oog op symptomen en de kans op peptische ulcera en maagcarcinoom (2005:1326-9).

Als huisartsen verwelkomen wij duidelijke en praktische richtlijnen voor het handelen bij een H. pylori-infectie. Met name over het handelen bij kinderen bestaat nog veel onduidelijkheid. De aanbeveling van De Haan et al. blijft echter nogal abstract omdat de belangrijke vraag ‘welke kinderen moeten er dan getest worden’ niet beantwoord wordt.

In alle aangehaalde richtlijnen wordt gesteld dat er bij kinderen geen bewijs voor een relatie tussen buikpijn, bovenbuikklachten of dyspepsie en een H. pylori-infectie bestaat en dat eradicatie van H. pylori bij deze klachten geen symptoomverlichting geeft. Om deze reden adviseren de richtlijnen expliciet om bij kinderen met buikpijn of bovenbuikklachten níét op H. pylori te testen.1-4

Uitzondering op deze aanbeveling zijn de, in de huisartspraktijk uiterst, zeldzame gevallen waarin de klachten veroorzaakt worden door een peptisch ulcus. Verwijzing voor endoscopisch onderzoek is dan meestal de gang van zaken. Een H. pylori-infectie kan dan zo nodig histologisch worden onderzocht.

Een tweede reden om te testen zou zijn het voorkómen van maagcarcinoom. Mensen met een H. pylori-infectie hebben 5% kans op maagcarcinoom, dat is bijna 6 keer zo hoog als mensen zonder deze infectie. Echter, het krijgen van een maagcarcinoom lijkt ook bij H. pylori-positieve personen voornamelijk bepaald te worden door andere, mogelijk genetische factoren of omgevingsfactoren. Bij kinderen wordt bovendien een toenemende resistentie op claritromycine en metronidazol gezien. Dit zijn de voor de eerste lijn aanbevolen antibiotica naast protonpompremmers en amoxicilline. Daarom wordt geadviseerd om behandeling uit te stellen tot een later tijdstip waarop het kind wel bijvoorbeeld tetracycline kan verdragen. Er zijn geen factoren bekend die wijzen op een extra verhoogd risico op maagcarcinoom bij met H. pylori geïnfecteerde kinderen. Dus ook de preventie van maagcarcinoom is volgens bovengenoemde richtlijnen vooralsnog géén reden om kinderen met bovenbuikklachten te testen op H. pylori.3

Tot zover zijn de aanbevelingen helder. Er is geen enkele reden om in de eerste lijn kinderen met bovenbuikklachten op H. pylori te laten testen. Verwarring ontstaat echter bij het lezen van de conclusie van De Haan et al. In hun allerlaatste regel stellen zij dat het in elk geval wel zinvol is bij kinderen met buikpijnklachten of dyspepsie diagnostiek naar H. pylori in te zetten. Waarop baseren de auteurs zich bij deze aanbeveling? Of zijn hun aanbevelingen niet voor huisartsen bedoeld?

Amsterdam, september 2005,

Wij hebben de ingezonden brief van collega’s Berger en Van den Hurk met veel interesse gelezen en wij willen dan ook graag een aantal punten verduidelijken. De vraag gesteld door Berger en Van den Hurk ‘welke kinderen moeten er dan getest worden’ is terecht; hierover bestaat in de literatuur veel onduidelijkheid. In het consensusrapport van Maastricht staat dat kinderen met symptomen welke bij een H. pylori-infectie kunnen passen, getest moeten worden.1 Het onderzoek van keuze bij deze kinderen is volgens dezelfde consensus de endoscopie. Klachten die bij een H. pylori-infectie op de kinderleeftijd kunnen passen, zijn onder andere buikpijn (anders dan ‘recurrent abdominal pain’; RAP), dyspepsie, en ijzergebreksanemie.1 2 Het grote probleem bij de relatie tussen buikpijnklachten en H. pylori-infecties bij kinderen is dat te weinig studies zijn uitgevoerd die een eenduidige conclusie toelaten. In de internationale aanbevelingen zoals opgesteld tijdens het 1e wereldcongres van de European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) staat dat er geen bewijs is voor een causale relatie tussen H. pylori-infecties bij kinderen en RAP (zoals door Apley gedefinieerd) bij kinderen.3 Deze RAP is echter niet synoniem voor alle vormen van buikpijn bij kinderen. De richtlijnen zijn dus veelal genuanceerder en sluiten zeker niet uit dat het zinvol is kinderen met buikpijn op H. pylori te testen.

Verder vinden wij het enigszins onjuist te zeggen dat in ons artikel wordt gesuggereerd dat alleen ter preventie van een maagcarcinoom kinderen op H. pylori getest moeten worden. Wij zijn van mening dat kinderen op grond van symptomen getest dienen te worden en dat behandeling bij positief bevonden kinderen ook uit het oogpunt van preventie geïndiceerd is (‘onderzoek en behandel’). Wat betreft het maagcarcinoom als gevolg van een H. pylori-infectie en de preventie van deze maligniteit zijn wij van mening dat er een duidelijk verschil bestaat tussen kinderen en volwassenen.

Alhoewel het maagcarcinoom een late complicatie is die inderdaad zeer zelden op de kinderleeftijd wordt gezien, vormt deze lage prevalentie op de kinderleeftijd geen valide argument om kinderen met een H. pylori-infectie níét te behandelen. Het is hierbij van groot belang in hoeverre een H. pylori-infectie en de behandeling ervan op de kinderleeftijd een modificeerbare risicofactor is bij de ontwikkeling van het maagcarcinoom op latere leeftijd. Recente studies tonen aan dat behandeling van een H. pylori-infectie alleen een preventieve invloed heeft, in relatie tot het maagcarcinoom, indien de patiënt in kwestie geen premaligne afwijkingen in het maagslijmvlies heeft.4 5 Aangezien deze premaligne afwijkingen nog maar zelden bij kinderen worden waargenomen, lijkt het juist daarom het zinvolst om uit oogpunt van preventie kinderen voor een H. pylori-infectie te behandelen.6-8 Daarnaast is het risico op maligne complicaties het hoogst bij personen die de infectie met H. pylori op zeer jonge leeftijd hebben opgelopen.9 De potentieel te behalen preventieve winst lijkt derhalve bij kinderen groter dan bij volwassenen.

Berger en Van den Hurk hebben gelijk als zij stellen dat met name over het handelen bij kinderen nog veel onduidelijkheid bestaat, voornamelijk als gevolg van het ontbreken van data. In de hoop een antwoord te krijgen op de nog resterende vragen rondom H. pylori-infecties bij kinderen verrichten wij dan ook momenteel een grote studie in Amsterdam onder 1000 kinderen.