Wanneer de behandeling van kinderen met astma faalt: eerst op zoek naar een verklaring alvorens meer medicatie voor te schrijven

Amsterdam, januari 2005,

Ook als kinderkno-artsen worden wij zeker enkele malen per jaar geconfronteerd met kinderen met klachten van niet-acute benauwdheid die, soms reeds lange tijd, ten onrechte geduid werden als ‘astmaklachten’ en waarvoor de medicatie niet werkzaam bleek. In onze populatie betrof dat in de afgelopen jaren meestal kinderen bij wie wij de diagnose ‘tracheomalacie’, ‘gastrofaryngeale reflux’, ‘glottische of subglottische stenose’, ‘larynxhelftverlamming’, ‘tracheastenose’, ‘laryngomalacie’ of ‘bronchomalacie’ hebben kunnen stellen. Zeldzamer waren congenitale larynxaandoeningen, congenitale trachea-afwijkingen, trachea-oesofageale fistels, vaatringen, corpora aliena, laryngeale neoplasmata en larynxcysten. Incidenteel werd een paradoxale mobiliteit van de larynxhelften gezien.

De enige laryngeale afwijking die door De Vries et al. (2005:161-4), in de tabel, genoemd wordt, is ‘verkeerd gebruik van de stembanden’. Deze omschrijving heeft weinig diagnostische waarde en ze is nauwelijks van toepassing op de hierboven opgesomde aandoeningen, wellicht met uitzondering van de paradoxale mobiliteit van de larynxhelften. Het verbaast mij dat De Vries et al. geen uitgebreidere beschrijving geven van de afwijkingen in het nauwste deel van de ademweg, de larynx, die in de differentiaaldiagnostiek van niet-acute benauwdheid bij kinderen niet mogen ontbreken en zeker niet samengevat kunnen worden als ‘disfunctie van de stembanden’.

Dat in casus D aan een ‘stembanddisfunctie’ werd gedacht, waarvoor de logopedist ingeschakeld werd, doet de vraag rijzen of er wel een gedegen larynxonderzoek in deze casus heeft plaatsgevonden en op welk doel de therapie van de logopedist gericht was. De logopedist is een hulpverlener die deskundig is met betrekking tot het stimuleren of optimaliseren van stem of spraak via oefentherapieën, maar diagnostiek en therapie van afwijkingen in de larynx en de trachea, zowel wat betreft anatomie als functie, vormen het specifieke deskundigheidsterrein van de kno-arts. Aandoeningen zoals beschreven door De Vries et al. dienen mijns inziens dan ook in een multidisciplinaire werkgroep behandeld te worden, bijvoorbeeld zoals die al jaren in het VU Medisch Centrum functioneert en die bestaat uit kinderlongartsen, kinderintensivisten, kinderanesthesiologen, kinderchirurgen en kinderkno-artsen. Dit voorkomt dat kinderen met niet-acute benauwdheid behandeld worden door de logopedist voor ‘verkeerd gebruik van de stembanden’ en door de kinderfysiotherapeut voor ‘verkeerd gebruik van de longen’.

Ik ben het eens met de conclusie van De Vries et al. dat, indien medicamenteuze therapie faalt, eerst andere oorzaken voor de benauwdheid moeten worden uitgesloten, maar ik wil met nadruk stellen dat dat tevens impliceert dat ook andere disciplines dan de kinderlonggeneeskunde bij deze diagnostiek betrokken worden.

Leeuwarden, februari 2005,

Het is waar dat afwijkingen in de grote luchtwegen kunnen leiden tot astma-achtige klachten. Een aantal van de door collega Mahieu genoemde aandoeningen staat dan ook in de tabel. Dit zijn aandoeningen die in de eerste en tweede lijn relatief frequent voorkomen. Laryngomalacie wordt door de leeftijd waarop deze aandoening voorkomt (zuigelingen tot en met 2 jaar) en het kenmerkende beeld eigenlijk niet verward met astma. De overige laryngeale afwijkingen staan niet gespecificeerd, omdat dit zeldzame afwijkingen zijn, die met name in een 3e-lijnspopulatie, zoals in het multidisciplinaire team van Mahieu, worden gezien. De aanwijzingen in de anamnese die aan een dergelijke afwijking moeten doen denken staan vermeld in de voorlaatste alinea van het artikel (‘andere diagnose’).

Onvoldoende therapietrouw en niet-optimale inhalatie van geneesmiddelen zijn echter veel vaker de verklaring van falen van de astmabehandeling. Naar ons oordeel kunnen de meeste oorzaken achterhaald worden met een gedegen en gerichte anamnese. Wij blijven derhalve van mening dat in de meeste gevallen huisartsen en kinderartsen voldoende in staat zijn bij het falen van de astmabehandeling de oorzaak op te sporen.

Driebergen, januari 2005,

De Vries et al. (2005:161-4) spreken over bijkomende aandoeningen die de behandeling van astma bemoeilijken. In het artikel wordt adenotonsillitis genoemd. Deze aandoening is echter niet vermeld in de tabel. De laatste jaren zie ik steeds meer jonge kinderen, zelfs zuigelingen jonger dan 1 jaar, die al geruime tijd voor ‘astma’ worden behandeld met bronchusverwijders en corticosteroïdinhalers, bij wie niet in de keel is gekeken (de tonsillen worden beschreven als ‘rustig’) of bij wie de discussie over de behandeling angstvallig wordt vermeden.

De diagnose luidt dan op grond van de anamnese ‘benauwdheid’, waarbij het echter om stridor of obstructie door hypertrofische tonsillen blijkt te gaan. Opvallend is ook dat sommige artsen weinig moeite lijken te hebben met een adenotomie, terwijl op het verwijderen van hetzelfde hypertrofische en gekolonialiseerde weefsel één cm daarvandaan, schijnbaar een taboe rust.

Bij gesprekken hierover vinden artsen en patiënten tonsillectomie dan ook voornamelijk ‘naar’ voor de kinderen en men kiest liever voor een langdurige medicamenteuze behandeling. Wat Burger zegt over adenotonsillectomie geldt na 75 jaar echter nog steeds: ‘De gevolgen der operatie zijn, bij juiste indicatiestelling, uitermate gunstig. Mij is geen ander voorbeeld bekend van een heelkundige ingreep, die twee minuten duurt en als met tooverslag, zoo iets bereikt als een doof, snurkend, kwijlend, suf, droefgeestig, sukkelend kind te veranderen in een, dat geestelijk en lichamelijk volkomen gezond is [. . .]’.1

Leeuwarden, februari 2005,

Chronische of recidiverende infecties van de bovenste luchtwegen, zoals van het adenoïd of de tonsillen, zijn inderdaad frequente oorzaken van astma-achtige klachten bij met name jonge kinderen. Het betrekkelijk vaak vóórkomen daarvan was dan ook reden deze prominent te vermelden in de alinea ‘Bijkomende aandoening of afwijking’ van ons artikel, en ook in de tabel, als frequente andere oorzaak van falen van de behandeling.

In een eerder onderzoek vonden wij dat bij circa 10% van de kinderen die verwezen werden naar de kinderarts met de vraag of zij astma hadden, recidiverende infecties in het kno-gebied de oorzaak van de klachten waren.1 Onderzoek van de bovenste luchtwegen, zo nodig door een kno-arts, is dan ook zinvol bij kinderen bij wie de behandeling van astma faalt.