Rotatie van het hoofd: een ongebruikelijke compensatie voor een abductiebeperking van één oog

Groningen, oktober 2004,

De door Kappelle et al. beschreven casus over een rotatie van het hoofd bij een abducensparese is nuttig, omdat zo oculaire oorzaken voor torticollis onder de aandacht worden gebracht (2004:2084-5). Hoewel gelukkig zeldzaam, komt het in de (kinder)oogheelkundige praktijk voor dat een patiënt reeds fysiotherapie gekregen heeft voor een torticollis die naderhand een oogheelkundige oorzaak blijkt te hebben. Enkele andere oogheelkundige oorzaken voor een torticollis zijn (congenitale) nystagmus, trochlearisparese, oculomotoriusparese, Duane-syndroom, Brown-syndroom en endocriene myopathie.1

Alhoewel exacte gegevens over de prevalentie van een compenserende torticollis bij een abducensparese in de literatuur ontbreken, is het fenomeen niet zo zeldzaam als de auteurs doen voorkomen. In de oogheelkundige praktijk is het juist een van de kenmerken van de abducensparese. Vooral bij een partiële verlamming, die het fusievermogen niet geheel aantast, zal de patiënt bij voorkeur een torticollis aannemen.2 3 In de acute fase van de abducensparese wordt een spontaan herstel afgewacht. In deze periode, nadat de diagnostische overwegingen zijn gemaakt, kan men de patiënt van dienst zijn met een Fresnel-prisma, met een botuline-injectie in de opponerende M. rectus medialis of met occlusie van het straberende oog. Bij een blijvende abducensparese kan uiteindelijk strabismuschirurgie de oplossing geven.

Nijmegen, november 2004,

Terecht wordt er door Kappelle et al. (2004:2084-5) op gewezen dat bij patiënten die zich presenteren met een torticollis ook een gestoorde innervatie door oogspierzenuwen overwogen moet worden. Wat ons echter bevreemd heeft, is dat het hier om een ongebruikelijk fenomeen zou gaan. In de oogheelkundige praktijk worden dagelijks patiënten gezien die een torticollis aannemen voor het verbeteren van hun visuele functies (binoculair zien, visus of gezichtsveld). Men spreekt dan van ‘torticollis ocularis’. De onderliggende oorzaak is meestal oogspierparese, strabismus, ptosis of nystagmus.1

De beschreven patiënt kreeg een progressieve, eenzijdige abducensparese en draaide daarbij het hoofd naar de aangedane kant om zijn binoculaire visus te behouden en dubbelbeelden te voorkomen. Dat dit zeker geen ongebruikelijk compensatiemechanisme is, wordt onder andere beschreven door Kraft et al.2 Zij vonden bij retrospectief onderzoek een torticollis bij 29% van 93 patiënten met een geïsoleerde abducensparese, bij 71% van 139 patiënten met een parese van de M. obliquus superior, en bij 68% van 91 patiënten met het syndroom van Duane. Ook Rubin en Wagner beschrijven torticollis als een gebruikelijk optredend fenomeen bij geïsoleerde abducensparese.1

Bij patiënten met torticollis kan in de meerderheid der gevallen een oculaire oorzaak gevonden worden.3 Het is daarom verstandig om bij een patiënt met een compensatoire hoofdhouding een oculaire torticollis uit te sluiten.

Emmen, november 2004,

In de algemene oogheelkundige praktijk zien wij meerdere keren per jaar patiënten met een N.-abducensparese. Dit gaat, in tegenstelling tot wat Kappelle et al. (2004:2084-5) suggereren, bijna altijd gepaard met een rotatie van het hoofd, zodat de patiënt zo min mogelijk dubbel ziet.1

Naar onze ervaring is een geïsoleerde congenitale N.-trochlearisparese niet zeldzaam. Deze parese geeft echter geen klachten van dubbelzien, doordat de betreffende jonge patiëntjes het beeld van het scheelziende oog supprimeren. De spraakverwarring over de incidentie van N.-trochlearisparese komt misschien door het volgende. In een aantal grote neurologische referentiecentra zijn onderzoeken gedaan naar de oorzaken van dubbelzien. Hierbij worden congenitale paresen vaak geëxcludeerd en wordt een lage frequentie van N.-trochlearisparese gevonden.2

Tenslotte missen wij in de beschreven casus de aanbeveling om de patiënt eventueel naar de polikliniek Oogheelkunde te verwijzen. Door het opplakken van een (goedkoop) plakprisma op de bestaande bril kan men de dubbelzienklachten aanzienlijk verminderen. Indien de N.-abducensparese na 6 maanden niet is verbeterd, kan men een operatieve oogspiercorrectie voorstellen als definitieve therapie.1

Nijmegen, november 2004,

Uit alledrie reacties blijkt dat een scheefstand van het hoofd als compensatie voor (latente) dubbelbeelden vaker wordt gezien door de oogarts dan door de neuroloog. Kennelijk zijn de verwijzers goed in staat het onderscheid te maken tussen torticollis als gevolg van een dystonie versus een compensatoire scheefstand als gevolg van oogbewegingsstoornissen. Onze indruk dat de compensatoire scheefstand ‘zeldzaam’ is, berust dan ook mogelijk op een observatiebias als gevolg van het verwijsgedrag. Het blijft overigens opvallend dat een scheefstand als compensatie voor horizontale dubbelbeelden slechts zelden is beschreven in de neurologische literatuur, in ieder geval voor volwassen patiënten.

Op een neurologische polikliniek is bij de meerderheid van de patiënten die zich presenteren met een scheefstand van het hoofd sprake van een cervicale dystonie.1 Uiteraard is een scheefstand van het hoofd slechts een symptoom en nog geen diagnose, dus moeten andere ‘niet-dystone’ oorzaken worden overwogen. Wat onze patiënt bijzonder maakte, was de primaire verwijzing vanwege de scheefstand van het hoofd en niet vanwege de dubbelbeelden. Uiteraard is het van belang dat patiënten met dubbelbeelden die in eerste instantie door de neuroloog zijn gezien zo nodig ook door de oogarts beoordeeld worden. Wij vinden het echter ook van belang dat patiënten met dubbelbeelden mede door een neuroloog beoordeeld worden als de oogarts geen duidelijke oogheelkundige verklaring voor de klachten vindt. Bij onze patiënt was bijvoorbeeld sprake van recidiverende ischemie van de stam en herkenning hiervan heeft betekenis voor het zoeken naar vasculaire risicofactoren en het initiëren van vasculaire profylaxe. Daarnaast bestaan nog andere neurologische oorzaken voor dubbelbeelden die therapeutische consequenties kunnen hebben.