'De dreuning der daverende hersenen'; behandeling van traumatisch schedel-hersenletsel in Nederland in de 17e eeuw: 7 ziektegeschiedenissen uit Observationes medicae van Nicolaes Tulp

Haren, april 2004,

Naar aanleiding van de bijdrage van Kompanje en Maas (2004:677-82) zou ik het volgende willen opmerken. Onder het portret uit 1633 van dr. Nicolaes Tulp, met voor zich een brandende kaars, staat – onder een doodshoofd – de tekst: ‘aliis inserviendo consumor’. De auteurs zeggen hier niets van. Het aardige is dat in 1925 in dit tijdschrift deze tekst – naar aanleiding van dezelfde afbeelding – nadrukkelijk wel ter sprake is gekomen. Op 6 juli dat jaar sprak de voorzitter van de Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst, prof.H.Burger, zijn jaarrede uit, getiteld: ‘De waardeering van den geneeskundigen stand en de goddelijke oorsprong der geneeskunst’.1 Ik citeer: ‘De geneeskunst is, evenals het geestelijk ambt, een dienend beroep. Haar zinnebeeld moet zijn en blijven dat, hetwelk Nicolaas Tulp, de niet alleen door Rembrandt beroemde Amsterdamsche burgemeester, zich had gekozen: de brandende kaars, die aan anderen licht schenkt, terwijl zij zichzelf verteert – “aliis inserviendo consumor’' –. Haar belooning moet vóór alles bestaan in de innerlijke voldoening, telkens weder te kunnen bijdragen tot het levensgeluk van anderen’ (bl. 318).

De brandende kaars die licht schenkt terwijl zijzelf opbrandt. Dat moet het zinnebeeld van de geneeskunst zijn. Zo was dat in 1633 en in 1925. Tempora mutantur [de tijden veranderen]: vroeger was burn-out niet het jammerlijk lot van een uitgeput mens, maar een bewust doel van het bestaan. Burger schrijft in een voetnoot: ‘Overigens is op dit portret het welgedane uiterlijk van Tulp niet geheel in overeenstemming met het onderschrift.’

Rotterdam, april 2004,

Collega Bremer vraagt terecht enige aandacht voor de brandende kaars en de tekst ‘aliis inserviendo consumor’ op het door ons afgebeelde portret van Nicolaes Tulp, dat in 1633 door Nicolaes Eliaszn Pickenoy werd geschilderd. Een brandende kaars heeft een zinnebeeldige betekenis, nauw verbonden met het vergankelijke leven en de onontkoombare dood. Het ‘dienende verteren’ onder het portret van Tulp kan gezien worden als zinnebeeld van het dienende beroep van de arts, maar wij zijn het met Burger eens dat het welgestelde uiterlijk van Tulp op het schilderij hier niet geheel mee in overeenstemming is.

Eerder had de Nederlandse dichter Pieter Corneliszn Hooft (1581-1647) het beeld ook al gebruikt. Deze schreef bij de kaars: ‘Dienende teer ick uyt.’ Een brandende kaars komt daarnaast veelvuldig voor op schilderijen en gravures van anatomische lessen. Op het fraaie frontispice van het beroemde werk De humani corporis fabrica van Andreas Vesalius (1543) zien we prominent voor op de snijtafel een brandende kaars staan. Een ander voorbeeld is de prachtige schildering door Michiel en Pieter van Mierevelt van de anatomische les van dr. Willem van der Meer uit 1617. Dit doek is te zien in het Stedelijk Museum Het Prinsenhof te Delft. Hierop is voor het opengesneden lijk een kandelaar met brandende kaars zichtbaar. In hetzelfde museum bevindt zich de door Thomas van der Wilt geschilderde anatomische les van dr. Abraham Corneliszn van Bleyswijck (1727), waarop wederom een brandende kaars in een kandelaar opvalt.

Anatomen lieten zich gaarne afbeelden met een brandende kaars. Waarschijnlijk heeft dit twee redenen. Ten eerste werd hiermee uiteraard het ‘opbranden’ van het vergankelijke leven symbolisch uitgebeeld: ‘gedenk te sterven’ [memento mori]. Houtzager geeft nog een tweede, minder symbolische reden:1 de kaars moest de stank bij de ontleding verdrijven. In het kasboek van het Delftse chirurgijnsgilde valt bij de datum 25 november 1655 immers te lezen: ‘Aan de apotheker Jan Bogaert voor 40 gemuskeerde kaarsen ten dienste van de anatomie geleverd . . 12 gl.’ Op 7 maart heeft Bogaert een rekening ingediend ‘over een spongie ende enige rieckende caersen voor d’anatomie . . 6 gulden.' Tulp was van 1628 tot 1652 praelector van het chirurgijnsgilde in Amsterdam. Het is mogelijk dat hij, omdat hij vertrouwd was met de brandende kaars bij de ontledingen, zich in 1633 op deze wijze heeft laten portretteren. Op geen van de andere portretten van Tulp komt een brandende kaars voor.

Amsterdam, mei 2004,

Met veel interesse en genoegen hebben wij het artikel van Kompanje en Maas gelezen (2004:677-82). Met name de trepanatie van de impressiefractuur in de 4e casus en de trepanatie plus cauterisatie met het toepassen van de Valsalva-manoeuvre in de 5e casus trekken de aandacht.

Ook Boerhaave (1668-1738) heeft de behandeling van deze letsels beschreven. In zijn Kortbondige spreuken wegens de ziektens,1 3 jaar na zijn dood in het Nederlands uitgegeven, geeft hij echter de voorkeur aan een wat minder uitgebreide behandeling van een schedelfractuur met onderliggend hematoom, om het uitpuilen van hersenvliezen en -weefsel uit de wond te voorkomen: ‘door ’t been ligtelyk met een kleyne boor op verscheide, naastgelegene plaatzen tot 't midden te doorbooren, waar door een uytbladering voorgekomen werd’. Boerhaave merkt op: ‘En blykt deze manier beter te zyn als de branding, vlyming, trepanering der ouden in deze qualen.’

Boerhaave blijkt het reponeren van botdelen bij een impressiefractuur te verkiezen boven verwijdering, waarschijnlijk ook om het uitpuilen te voorkomen: ‘In volwassenen, indien vast, word door een beenheffer opgelicht; indien los de boor niet ondersteunt, zo moet men door booren ’t bekkeneel naast de breuk, opdat zoude konnen opgeheven en opgeligt werden 't losse ingedrukte; hier toe helpt het snuiten, en de wederhouding van de aassem.’ Ook bij Boerhaave dus de hulp van een Valsalva-manoeuvre.

Het boek behandelt, al is het maar met één regel, ook de impressiefractuur bij jonge kinderen, de zogenaamde pingpongfractuur: ‘De pan ontdekt, zacht in kinderen, word door een trekpleyster om hoog gebeurt.’ Repositie gebeurde dus door tractie aan het blootgelegde bot van de schedelpan. Deze ene regel heeft in een hospitaal in de Afrikaanse bush-bush weer geleid tot het succesvol reponeren van een impressiefractuur van het os parietale bij een jong kind. Dit gebeurde niet met behulp van een ‘trekpleyster’ op het bot, maar met behulp van een vacuümextractor op de intacte huid.2 En vanuit Afrika is deze techniek ‘teruggebracht’ naar Nederland en enkele jaren geleden in een academisch ziekenhuis met succes toegepast bij een 6 maanden oude zuigeling. Het kan verkeren.

Rotterdam, juni 2004,

De collegae Paul en Vandertop maken ons erop attent dat ook Herman Boerhaave de Valsalva-manoeuvre heeft beschreven in zijn Aphorismi de cognoscendis et curandis morbis in usum doctrinae domesticae digesti (in de Nederlandse vertaling van Cornelis Lóve uit 1741 geciteerd). Zij noemen de beschrijving van deze methode door Boerhaave voor het reponeren van een impressiefractuur (aforisme 252). Bij nalezing van het citaat in het hoofdstuk ‘De wonden des hooft’ vonden wij dat Boerhaave in aforisme 292 de techniek nogmaals beschrijft, nu voor het ontlasten van bloed via een met de trepaan gemaakt boorgat: ‘[. . .] ’t uitboorsel weg te neemen, een weg te bereiden voor 't bloed en vuilheden, die door ’t niezen uit zoude gaan, inhouding van aassem [. . .].'