'De dreuning der daverende hersenen'; behandeling van traumatisch schedel-hersenletsel in Nederland in de 17e eeuw: 7 ziektegeschiedenissen uit Observationes medicae van Nicolaes Tulp

Nicolaes Tulp (figuur 1) is nationaal en internationaal vooral bekend van De anatomische les van dr. Nicolaes Tulp, door Rembrandt in 1632 geschilderd (onlangs is dat schilderij nog in het Tijdschrift afgebeeld (2003:2541)).1 Tulp werd op 9 oktober 1593 als Claes Pieterszoon te Amsterdam geboren en werd in 1611 als medisch student ingeschreven aan de Universiteit van Leiden. Hij promoveerde op 6 oktober 1614 tot medisch doctor op een dissertatie met de titel Disputatio inauguralis de cholera humida en vestigde zich als doctor medicinae in Amsterdam, welke praktijk hij 40 jaar zou uitoefenen. In 1654 werd Tulp burgemeester van Amsterdam (in 1656, 1666 en 1671 volgden respectievelijk het 2e, 3e en 4e burgemeesterschap). Tulp overleed op 12 september 1674 te 's-Gravenhage en ligt begraven in de Nieuwe Kerk te Amsterdam. Tulp heeft twee boeken geschreven: Pharmacopoea Amstelredamensis (1636) en Observationes medicae (1e druk 1641, laatste (6e) druk 1739).2 3 Het eerste werk was gericht op een gestructureerder gebruik van geneesmiddelen door de Amsterdamse apothekers. Het tweede werk is een weergave van 25 jaar medische praktijkvoering in Amsterdam (figuur 2). Het is een bundel casuïstiek in 4 delen, waarin een aantal bijzondere gevallen is beschreven; zo vindt men in dit boek het eerste gebruik van de term ‘spina bifida’ en de eerste uitvoerige beschrijving van de ileocoecale klep. De 1e druk had 164 hoofdstukken, de 6e 229. Zeven ziektegeschiedenissen in het boek van Tulp handelen over traumatische schedel-hersenletsels. In dit artikel geven wij een analyse van die casussen.

materiaal en methode

Voor dit artikel is gebruikgemaakt van de laatste (6e) druk van Observationes medicae, die in 1739 – dus lang na de dood van Tulp – is uitgegeven.3 Deze druk staat als beste van de 6 Latijnse drukken bekend.4 De nummering van de boekdelen en capita in dit artikel is naar deze uitgave. Voor de Nederlandse tekst van het boek is de transcriptie gebruikt die Apeldoorn en Beijer hebben gemaakt van het originele, niet eerder gepubliceerde, Nederlandstalige manuscript van Tulp.5 De exacte datum van dit manuscript is onbekend, maar uit data en gebeurtenissen die in de casussen vermeld zijn, blijkt dat het in ieder geval na 1655 geschreven moet zijn – dus later dan de eerste Latijnse versie.

resultaten: casuïstiek uit observationes medicae

Casus 1 (libri primi caput I: calvaria fracta)

In zijn Nederlandse vertaling gaf Tulp dit hoofdstuk de titel ‘Een gebroken hoofd’. Hierin wordt de ziektegeschiedenis van de zoon van een zekere Pieter de Wit beschreven. Deze onfortuinlijke knaap kreeg een ‘zwaar venster, omhoog uit zijn hengsel geschoten’ op ‘de linkerzijde van het bekkeneel niet ver van de keper of winkelnaad’ sutura lambdoidea. Tulp omschrijft hoe de stukken en brokken van dit venster tussen de schedel en de dura mater geraakt waren en de hersenvliezen ook doorboord hadden, waardoor de onderliggende hersenen verwond waren. Een ‘wondheler’ een chirurgijn verwijderde dagelijks zoveel van het ‘verslenderd murg’ gekneusd merg; hiermee bedoelt Tulp zeer waarschijnlijk gecontusioneerd hersenweefsel als er in een ‘halve okkernootdop’ ging. Op de 3e dag na het ongeval werden niet minder dan ‘twee volle lepels’ verwijderd zonder ‘enige ontroering van het verstand of de minste andere toeval’. Dezelfde dag ontwikkelden zich bij de patiënt wat wij nu zouden omschrijven als een contralaterale hemiparese en een motorische afasie of coma. Kort hierna overleed de jonge man plotseling.

Tulp geeft zich er rekenschap van dat deze hemiparese contralateraal optreedt (‘een beroerdheid aan de rechte zijde, hoewel de slag op de linker was gevallen’). Hij schrijft dat dit verschijnsel gelijk na het trauma kan ontstaan of enige dagen hierna. Als het gelijk na het trauma ontstaat, ‘wordt de vochtigheid van de kracht van dit dreunend en daverend geweld voortgedreven naar de allerverste plaatsen: óf tot de holligheden van ’t brein waarschijnlijk bedoelde hij hiermee verplaatsing van de hersenventrikels, óf ook wel in de uitgegraven sleuf van de ruggepit' tot in het wervelkanaal. Aannemelijk is dat Tulp hier beschrijft wat wij nu het acute posttraumatische hersenoedeem met verplaatsing van de ventrikels zouden noemen.

Vervolgens omschrijft Tulp de situatie waarin een patiënt met een ernstig schedel-hersenletsel primair goed reageert (zoals in de beschreven casus van de zoon van Pieter de Wit), maar secundair hard achteruitgaat. Deze secundaire verslechtering wordt door Tulp verklaard als het gevolg van infectie (‘allengsjes en van lieverlede meer en meer ontstekend met hitte, óf uit de verrotting, óf van de koorts’), zodanig dat de ‘verwekte brand ten langen leste ook geperst en gedrongen wordt naar de overkant’. Gezien het gebrek aan hygiëne tijdens het wondtoilet (waarbij de chirurgijn gecontusioneerd hersenweefsel uitlepelde) is het aannemelijk dat de patiënt een meningitis en cerebritis kreeg. De acute contralaterale hemiparese en het coma of de afasie die na het ruime wondtoilet op de 3e dag ontstonden, zouden wij heden ten dage verklaren als gevolg van de (te) uitvoerige verwijdering van weefsel uit de temporaalkwab of van een hierdoor ontstane intracerebrale bloeding.

Casus 2 (libri primi caput II: occulta capitis rima)

In de Nederlandse vertaling heeft Tulp dit hoofdstuk de titel ‘Een verholen panscheur’ een verborgen scheur in het schedeldak gegeven. In deze casus wordt de ziektegeschiedenis van Jacob Bex beschreven. Deze man werd met een ‘roer’ een geweer in het achterhoofd geschoten, waarna hij gelijk neerviel; vervolgens kreeg hij ‘een koorts . . ., met zware krampen’. Hierdoor zag Tulp zich genoodzaakt de hersenschedel, hoewel die heel leek (‘vertoonde uiterlijk noch reet noch spleet’), onverwijld te (laten) trepaneren om de hersenen ‘lucht te geven’. Door de trepanatiewond kwam bloed vrij dat ‘op de breinvliezen ginds en weer verspreid lag’. Het mocht echter niet baten; na 6 dagen overleed de man.

Bij de door Tulp uitgevoerde schedelobductie kwam de ravage in de hersenen aan het licht. Hoewel er uiterlijk niet veel aan het hoofd te zien was, vertoonde de schedel diverse fracturen. Onder de ‘bedekte scheuren’ was de dura mater ‘bond en blauw’ grijsachtig en blauw, meerkleurig en ‘slap en slenterig’ slap en aan flarden. Op meerdere plaatsen was de dura met ‘zwart geronnen bloed . . . ijselijk beklad en deerlijk uitgestreken’ epidurale hematomen. Verder vond Tulp de occipitaalkwabben ‘gans bedurven, alsof het geheel verstorven was geweest, de aderen mede insgelijks overal geborsten en aan flarden’ het typische beeld van ernstig gecontusioneerde hersenen. Ook vond hij op de schedelbasis een grote hoeveelheid geronnen bloed. Tulp geeft vervolgens aan dat hij in deze casus bevestiging zag van wat Hippocrates eerder had geschreven: in dergelijke gevallen sterven de patiënten (met ‘versturven hersenen’) op de 3e of de 7e dag, maar degenen die dit overleven zijn ‘in behouden haven’; patiënten bij wie na het openen (wellicht door trepaneren) fracturen gevonden worden, zullen sterven. De ‘versterving’ van de hersenen moet echter waarschijnlijk ruim worden begrepen, want, zo redeneert Tulp: ‘Wat eens versturven is, dat wordt nooit weder levendig, alzo van de dood geen leven meer te verwachten staat.’

Toch was hij verlegen met de ogenschijnlijk intacte schedel van zijn patiënt. Tijdens het trepaneren zag hij ‘door het hele been ontelbare druppelen bloed uitkomen’. Hierin zag hij een bewijs voor een door het trauma veroorzaakte ‘doorlaatbaarheid’ van de schedel met als gevolg ‘koudvuur’ van het brein, waardoor het ‘met het leven gedaan’ is; ‘de mens moet noodwendig van kant van zulke dodelijke ontrampenering der bedurven hersenen’.

Casus 3 (libri primi caput III: fractura ossis cuneiformis)

Deze casus heeft in de Nederlandse vertaling als titel ‘Een breuk van het wigbeen’. In deze casus wordt de ziektegeschiedenis van een 70-jarige man besproken die ‘overstallig dronken’ van een bovenverdieping afgevallen was. Hij liep hierbij een impressiefractuur op, een ‘zulk ruim gat in het scheel van het hoofd, dat men gemakkelijk door deszelfs opening uithaalde al wat op het buitenste breinvlies lag’. Na het trauma was patiënt duizelig en braakte hij, maar het was onduidelijk of dit het gevolg was van het overmatig drankgebruik of van de ‘dreuning der daverende hersenen’. Na 4 dagen echter gaf hij etterige fluimen op en werd hij tegen de verwachting in ‘van een onverhoedse geraaktheid overrompeld’, waarna hij overleed. Tijdens de obductie, waarbij Tulp ‘het binnenste van het hoofd wat nauwkeuriger wilde doorsnuffelen’, trof hij ‘veel water’ aan, ‘hetwelk de holligheden van het brein vervulde’, en een lange fractuur die vanaf het voorhoofdsbeen, door de orbita, tot in het Turkse zadel liep. De fractuur had delen van het os sphenoidale gedislokeerd. Op de schedelbasis vond Tulp ‘veel geronnen bloed’; hij concludeerde dat deze stolsels waren gaan rotten en de verklaring vormden voor de etterige fluimen die de patiënt in de dagen voor zijn dood ophoestte. ‘Maar de beroernis die hem onder de kluiten hielp deed bezwijken, nam haar oorsprong eensdeels wel uit de verstopping der uitwassen van het ruggepit (die het recht beginsel der zenuwen zijn), maar ook ten anderen uit de benauwing van het wonderlijk net het rete mirabile, hetwelk bestaat uit een verward breisel, zo van kropaderen Aa. carotides als van de hartaderen.’ Deze ‘verstopping’ moet begrepen worden als een verstopping in de holten (hersenventrikels) en zenuwen, waardoor de ziel-geest, de spiritus animalis, niet meer vrijelijk kon bewegen, met als gevolg verlammingen en coma.

Hieruit blijkt het vertrouwen dat Tulp had in de medische denkbeelden van Galenus (129-199 n.Chr.). Volgens Galenus komt de spiritus universalis, het pneuma, via de A. venalis V. pulmonalis in het linker ventrikel, alwaar de warmte (calor innatus) samenkomt met het bloed via poriën in het septum interventriculare vanuit het rechter hartventrikel. Hieruit ontstaat de levensgeest, de spiritus vitalis, die vervolgens in de aorta komt. Het aderlijke bloed met daarin de natuurlijke geest, de spiritus naturalis, wordt in de lever gevormd en migreert heen en weer in de Vv. cavae en de V. arterialis A. pulmonalis. De ziel-geest, de spiritus animalis, ontstaat in de hersenen vanuit de spiritus vitalis. Een veronderstelde basale vaatkluwen, het rete mirabile, zou een belangrijke rol spelen bij de overgang van de spiritus vitalis in de bloedvaten naar de spiritus animalis in de hersenventrikels en zenuwen. Op basis van secties op andere zoogdieren dan de mens dacht men dat de mens aan de schedelbasis een uitgebreid vaatbed had, een rete mirabile. Overeenkomstig Oudgriekse en middeleeuwse theorieën werden verschillende mentale functies gelokaliseerd in 3 hersenventrikels. Galenus meende dat deze functies meer in het hersenweefsel zelf zaten dan in de ventrikels.6 De ventrikels dienden volgens Galenus wel als verzamelplaats voor de spiritus vitalis, waar deze door de holle zenuwen als spiritus animalis het lichaam ingaat.

Bijzonder is de omschrijving die Tulp geeft van een van zijn bevindingen bij de obductie: ‘veel water, hetwelk de holligheden van het brein vervulde’. Was hier sprake van een hydrocefalus? En zo ja, wat was hier dan de oorzaak van? Mogelijk was er, gezien de hoge leeftijd van de man, een ventrikelverwijding als gevolg van cerebrale atrofie; mogelijk was er zelfs een normaledrukhydrocefalus die al vóór het noodlottige ongeval bestond. In deze casus ontbreken gegevens over de premorbide toestand van de patiënt, waardoor er geen basis is voor een dergelijke retrospectieve diagnose. Waarschijnlijk is een secundaire pneumonie na het schedel-hersenletsel hem uiteindelijk noodlottig geworden.

Casus 4 (libri primi caput IV: fractura capitis sanata)

Deze casus heeft als Nederlandse titel ‘Een genezen hoofdwond’ en gaat over ‘een jonge vuizer gezonde jonge man, aan de IJkant wonende’ die het ongeluk had dat ‘een kanteelsteen van de gevel het bekkeneel zo ongelijk te mortelen aan gruzelementen sloeg, dat het gebroken stuk hier wel de vliezen drukte en benauwde, maar evenwel daar nog aan het vaste been bleef hangen, welke ongelijke en himphampige manier van breken oorzaak gaf dat de splinter die de hersenen beklemde, óf tijdelijk genoeg gelicht werd, óf het geronnen bloed behoorlijk belet of koortsen of razernijen uit te broeden’. De man onderging direct een trepanatie en hierbij werd de grote botsplinter welke ‘op de vliezen drukte’ verwijderd. Na de trepanatie en het verwijderen van het botdeel verdwenen de koorts en het raaskallen, en herstelde de man. Het is aannemelijk dat hij slechts een impressiefractuur had, zonder (of met slechts lichte) contusie van het onderliggende hersenweefsel, en dat het opheffen van de druk die het botdeel op de hersenen uitoefende voldoende was om hem te genezen.

Casus 5 (libri primi caput V: salutaris modioli usus)

Deze casus kreeg de Nederlandse titel ‘Des ringboors heilzaam gebruik’. Met de ringboor werd de trepaan bedoeld. Het is de ziektegeschiedenis van een ‘zeekapitein’ die na een avond goed eten en drinken viel en ‘met zijn hoofd van de stoep een zware smak maakte tegen de straatstenen, zijnde de pan merkelijk gescheurd met een zeer lange barst en spleet’. De chirurgijn verrichtte met spoed een trepanatie (Tulp schrijft dat de toestand van de patiënt ‘. . . ons veroorzaakte de beenboor ter hand te trekken’; gezien de gebruikelijke taakverdeling is het aannemelijk dat de chirurgijn in opdracht van Tulp trepaneerde, en niet Tulp zelf). Het doel was om door het ‘uitlichten van het been metterveert met vaart uit te krijgen al wat óf het brein óf de vliezen te lastig viel’. Deze actie was succesvol, want na het maken van het boorgat kwam direct een hoeveelheid bloed vrij. De operateurs comprimeerden en cauteriseerden de vliezen met een wondijzer en hielden de neus van de kapitein dicht om ‘lucht naar boven te drijven’. Waarschijnlijk handelden Tulp en de chirurgijn hier naar hun praktische ervaring. Tulp beschrijft wat wij nu algemeen kennen onder de benaming ‘Valsalva-methode’ of ‘Valsalva-test’.

De Italiaanse anatoom Antonio Maria Valsalva (1666-1723) beschreef in zijn De aure humana tractatus in 1704 het effect van uitademing tegen een gesloten luchtweg (uitademing met gesloten mond en dichtgeknepen neus). Hierdoor stijgt de intrathoracale druk, daalt de pols en stijgt de centraalveneuze druk. Hierdoor stijgt ook, zoals wij nu weten, de intracraniële druk. Tulp zal waarschijnlijk in de praktijk waargenomen hebben dat de hersenen door de uitademing tegen een gesloten luchtweg uitzetten, waardoor de door het hematoom gecomprimeerde hersenen weer hun natuurlijke vorm aannamen, het epidurale hematoom zich door het boorgat ontlastte en mogelijk bloedende vaten werden gecomprimeerd. Tulp begreep de achterliggende werking van de handeling niet, maar kende uit de praktijk de heilzame en opmerkelijke uitwerking ervan.

Uitgaande van de leer van Galenus dacht Tulp waarschijnlijk ook dat de lucht als onderdeel van de spiritus vitalis essentieel was om in de hersenen omgezet te worden in de spiritus animalis, waarna genezing van de hersenaandoening mogelijk werd.

Tulp beschrijft in deze casus hoe een acuut epiduraal hematoom succesvol werd ontlast en hoe de bloedende vaten op de dura werden gecoaguleerd en gecomprimeerd, waarmee het leven van de man werd gered.

Casus 6 (libri primi caput VI: morbus attonitus)

De onder de Nederlandse titel ‘Een beroerdheid’ beschreven casus is moeilijk te duiden. Tulp beschrijft hier een dronken jongeman die na een stomp thoraxtrauma plotseling op de grond viel en hierbij een schedelfractuur opliep. Hij hyperventileerde (‘hijgende asem’), braakte veelvuldig, sprak niet meer, raakte comateus (‘bezwijking van de spraak’), kreeg longoedeem (‘zoveel vreisems schuim uit de mond lopende’) en stierf (‘. . . binnen weinige uren zijn dobber onderhaalde’). Bij de obductie bleek zowel epiduraal als subduraal veel bloed aanwezig en de longen waren met vele ‘pimpelpaarse stippels bezet’. De vraag is of het longoedeem neurogeen te duiden is of dat het primair ontstaan was door het thoraxtrauma. Opmerkelijk is dat Tulp ten aanzien van de conditie van de longen verwijst naar de mogelijke invloed van het veelvuldig roken van tabak (‘. . . misschien op dit schielijk stikken zouden kunnen geschoven worden of ook wel op het dikwijls smoken van tabak, op welk kruid deze hokkeling gezegd werd niet als te veel niet anders dan te veel verslingerd te zijn geweest’).

Casus 7 (libri quarti caput XV: oblivio a laeso occipitio)

Onder de Nederlandse titel ‘Onkundig vallen op het achterhoofd’ met ‘onkundig vallen’ wordt vergeetachtigheid door een val bedoeld. De casus beschrijft de ziektegeschiedenis van een knecht van Nicolaes van Loon, die al rennende uitgleed op een beijzelde brug en hierbij hard op het achterhoofd viel. Fraai omschrijft Tulp wat wij nu kennen als de posttraumatische amnesie: ‘. . . viel ruggelings met een harde smak op het achterhoofd, met vergeting en ontschieting van alles en namaals ook zijns eigen naams en het huis daar hij uit kwam of naartoe liep om te bestellen die nog in zijn hand waren. Welke dommelige dovigheid van het verstand de kunst wel zoveel overwon, dat hij wel geheugenis wederomkreeg en hem in de zin schoot hetgeen lang voorheen was gebeurd, maar wat even vóór de val was gegaan, dat was hem gans en gaar vergeten en ontschoten.’

beschouwing

De geneeskundige behandeling van patiënten lag in de 17e en 18e eeuw in de eerste plaats in handen van de doctores medicinae, artsen met een academische opleiding, zoals Tulp. In de tweede plaats waren er de chirurgijns, die niet academisch geschoold waren en zich vooral bezighielden met de praktische wondbehandeling en chirurgische ingrepen. In de derde plaats waren er de apothekers, die in opdracht van de artsen medicamenten bereidden, en in de vierde plaats de vroedvrouwen. Opmerkelijk is dat Tulp, als doctor medicinae, klaarblijkelijk grote interesse had voor wondbehandeling en praktische heelkunde, het werkterrein van de chirurgijn. Beschrijvingen van wondbehandeling zijn immers vooral terug te vinden in de casuïstiekbundels van chirurgijns. Tulp was praelector in de anatomie voor het chirurgijnsgilde in Amsterdam en heeft in die functie vele chirurgijns onderwezen. Het is mogelijk dat hij vanwege deze functie meer dan de noodzakelijke interesse voor het werk van de chirurgijns had, van hen over opmerkelijke ziektegeschiedenissen en behandelingen hoorde, met hen samenwerkte en de ziektegeschiedenissen in zijn boek verwerkte. In dit kader is het niet verwonderlijk dat Tulp het praktische handboek De medicina libri octo van de Romeinse encyclopedist Aulus Cornelius Celsus (25 v.Chr.-50 n.Chr.) regelmatig gebruikt heeft en het aanhaalt in de Observationes medicae. Het handboek van Celsus werd in de westerse wereld in 1478 uitgegeven en vele malen in diverse talen tot in de 19e eeuw herdrukt. Tulp verwijst bijvoorbeeld in de derde casus naar een spreuk van Celsus uit diens vijfde boek (26e paragraaf), die hij vertaalt als: ‘Hij kan niet behouden worden, wiens steek(wond) tot in de grond der hersenen gaat.’ Ook verwijst Tulp bij de casuïstiek over schedel-hersenletsel naar De capitis vulneribus van Hippocrates. Dat werk ging voornamelijk over de verwondingen van de hoofdhuid en de schedel, minder over de hersenen.

Het is opvallend dat Tulp voor de behandeling van het traumatische schedel-hersenletsel niet naar de De fractura calvae sive cranei (1518) van de Italiaanse anatoom en chirurg Jacopo Berengario da Carpi (1460?-1530)7 verwijst, een van de weinige vroege uitvoerige werken over de pathologie en de therapie van dit letsel. Dit succesvolle boek werd herdrukt in 1535, 1600 en 1700. Deze auteur gebruikte de term ‘cerebrum commotum’, hierbij verwijzend naar het stoten van de hersenen tegen de inwendige schedel.

De zienswijze omtrent de behandeling van traumatisch schedel-hersenletsel veranderde pas in de eerste helft van de 18e eeuw. De Parijse chirurg Henri-François Le Dran (1685-1770) wijst in zijn Observations de chirurgie avec des réflexions (1731) op de gedachte dat een secundaire achteruitgang van het bewustzijn na een traumatisch schedel-hersenletsel te wijten is aan secundaire compressie van de hersenen door bijvoorbeeld een epiduraal hematoom. In dezelfde tijd verscheen ook een werk van Lorenz Heister (1683-1758) over de chirurgie. In Nederland verscheen het in 1739 te Leiden en in 1750 te Amsterdam onder de titel Institutiones chirurgicae.8 Heister geeft veel aandacht aan de behandeling van traumatische schedel-hersenletsels, maar beroept zich toch op oude inzichten. Een nieuwere visie op de behandeling van deze letsels werd pas later ontwikkeld door de Londense chirurg Percivall Pott (1714-1788). Hij publiceerde hierover twee monografieën, in 1760 en 1768.

Interessant is de discussie in Tulps eerste casus over het pathofysiologische verband tussen de laesie in een van de hersenhemisferen en de contralaterale hemiparese. De waarneming dat een linkszijdige verwonding een rechtszijdige uitval veroorzaakt en vice versa, was al in de tijd van Hippocrates beschreven. Ook Aretaeus van Cappadocië (2e eeuw v.Chr.) beschrijft het verschijnsel duidelijk in zijn De causis et signis chronicorum morborum.9 In de daaropvolgende eeuwen volgden op onregelmatige tijden beschrijvingen van deze observatie.10 De Italiaanse patholoog Giovanni Battista Morgagni (1682-1771) claimt in zijn beroemde De sedibus (1761)11 voor zijn leermeester Antonio Maria Valsalva de observatie dat bij een hemiplegie de laesie in de andere hemisfeer gezocht moet worden. Het mechanisme van de contralaterale hemiparese en decussatio van de piramidebanen is echter in 1709 door de Italiaan Domenico Mistichelli (1675-1715) in diens monografie over de apoplexie beschreven.12

besluit

Door de casussen uit de Observationes krijgen we inzicht in de pathogenese en behandeling van schedel-hersenletsel in een grotere Nederlandse stad in de 17e eeuw; de hier besproken letsels werden veroorzaakt door vallende voorwerpen (casus 1 en 4), een val door dronkenschap (casus 3, 5 en 6), een schotwond (casus 2) en een val op een brug door gladheid (casus 7). Ook Tulps tijd- en stadsgenoot Job van Meekeren (1611-1666), chirurgijn en stadsheelmeester, beschrijft uitvoerig dergelijke oorzaken in zijn Heel- en geneeskonstige aenmerkingen (1e druk 1668, 2e druk 1728):13 een val uit een huis, van een steiger of van een brug, een houw met een zwaard, een balk tegen het hoofd, een slag met een stuk hout. Opmerkelijk is dat in beide werken casuïstiek ontbreekt waarbij het krijgen van een trap van een paard of het overreden worden door een paard met koets of wagen de oorzaak was; ook huiselijk geweld wordt niet genoemd, hoewel dit in de 17e eeuw een aannemelijke oorzaak van traumatisch letsel zal zijn geweest. Dronkenschap zal in de tijd van Tulp een belangrijke aanleiding zijn geweest tot het oplopen van een traumatisch schedel-hersenletsel. Alcoholgebruik was zeer algemeen. In 1613 was er in Amsterdam één bierhuis op 1200 inwoners (de stad had in 1600 circa 50.000 inwoners). In de stad Haarlem werd aan het einde van de 16e eeuw niet minder dan 12.500 l bier per dag gedronken.14

De neurologische casussen uit de Observationes zijn voor Nederlandse medici reeds eerder onderwerp van beschouwing geweest. De neurochirurg Van Alphen analyseerde de vijfde casus (over het heilzame gebruik van de ringboor) en de neuroloog Koehler schreef een kort overzichtsartikel over de neurologische casussen uit de Observationes en een mogelijk geval van clusterhoofdpijn.15-17

De behandeling van traumatisch schedel-hersenletsel was in de tijd van Tulp opvallend invasief, gezien het uitlepelen van gecontusioneerd hersenweefsel, het ontlasten van impressiefracturen en het frequente trepaneren, waardoor epidurale en acute subdurale hematomen werden ontlast en waarbij in sommige gevallen de bloedende vaten op de dura werden gecoaguleerd.

Tulp had niet veel op met moderne denkbeelden zoals die uit De motu cordis van William Harvey uit 1628, maar ook de vernieuwende ideeën van landgenoten als Reinier de Graaf en Jan Swammerdam spraken hem niet aan. Zijn denken over pathogenese was in belangrijke mate gebaseerd op de inzichten van Galenus (‘Galenus dixit’ Galenus heeft het gezegd) en de humorale pathologie van Hippocrates.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.