Richtlijn 'Astmabehandeling bij kinderen' van kinderlongartsen (2e herziening). I. Diagnostiek en preventie

Nijmegen, november 2003,

In de herziene richtlijn over preventie en diagnostiek van astma bespreken Duiverman et al. effecten van borstvoeding met betrekking tot preventie van astma (2003:1905-8). Zij geven aan dat gunstige effecten van borstvoeding in dit opzicht – het verminderen van de ontwikkeling van astma en allergische ziekte – in diverse grote onderzoeken zijn aangetoond. Wij zijn het met de auteurs eens, maar zien het effect van exclusieve borstvoeding (dus borstvoeding waarbij geen bijvoeding wordt gegeven) onvoldoende benadrukt.

Astma manifesteert zich na allergeenexpositie bij hiervoor gevoelige personen en het is na correctie voor ‘confounders’ als roken, socio-economische status, genetische aanleg voor atopie en blootstelling aan huisstofmijt, van belang dat men let op exclusiviteit en duur van borstvoeding en op het uitsluiten van herinneringsbias. Kramer stelde criteria op waaraan studies moeten voldoen en stelde tevens dat effecten pas aantoonbaar zijn na minstens 2 maanden exclusieve borstvoeding.1 Meerdere studies die aan deze criteria voldoen, tonen aan dat het beschermende effect van exclusieve borstvoeding aanhoudt op de kinderleeftijd.2-4 Een systematische review met meta-analyse, ook in het artikel van Duiverman et al. genoemd, hield met alle genoemde factoren rekening en de conclusie was dat exclusieve borstvoeding de kans op astma significant vermindert.5

Duiverman et al. twijfelen aan het bestaan van persisterende beschermende effecten, op basis van een recent artikel van Sears et al. over een geboortecohort van 1037 kinderen in Nieuw-Zeeland die waren geboren tussen april 1972 en maart 1973 en die op 3-jarige leeftijd in het onderzoek werden betrokken.6 Dit onderzoek voldoet echter niet aan de criteria van Kramer met betrekking tot herinneringsbias, exclusiviteit en duur van de borstvoeding. Bij de meeste kinderen is onduidelijk hoe de voeding in de eerste levensmaanden is geweest. Borstvoeding was niet exclusief: bijna alle pasgeborenen in de ‘borstvoeding’-groep kregen 's nachts bijvoeding.6

Wanneer uitsluitend studies worden bekeken met exclusieve borstvoeding gedurende minstens 3-6 maanden, is de conclusie unaniem: exclusieve borstvoeding gedurende 3-6 maanden beschermt gedurende langere tijd tegen het krijgen van astma.

Groningen, november 2003,

Het commentaar van de collegae Semmekrot et al. op de adviezen met betrekking tot borstvoeding ter voorkoming van het ontstaan van allergie en astma is een welkome aanvulling op hetgeen wij in de richtlijn hebben aangegeven (2003:1905-8). De briefschrijvers stellen dat het van essentieel belang is dat geen bijvoeding, maar uitsluitend borstvoeding wordt gegeven aan zuigelingen met een verhoogd risico op het krijgen van allergie en astma. Onderzoeken die wij betrokken hebben bij het vormen van het advies zoals verwoord in de richtlijn zouden niet aan deze voorwaarde hebben voldaan.

De briefschrijvers hebben daarin waarschijnlijk gelijk. Het geven van uitsluitend borstvoeding is echter geen eenvoudige zaak, en bovendien is exclusieve borstvoeding nog geen garantie dat sensibilisatie niet optreedt. Verschillende preventieve studies hebben aangetoond dat er weliswaar een beschermend effect op korte termijn aantoonbaar is, maar dat de ontwikkeling van astma en allergie op langere termijn niet wordt voorkomen door het geven van borstvoeding. Sears et al. stellen in het artikel in de Lancet (en de briefschrijvers halen dit ook aan) dat ‘het bij de meeste kinderen onduidelijk is hoe de voeding in de eerste levensmaanden is geweest. Borstvoeding was niet exclusief; bijna alle pasgeborenen in de “borstvoeding”-groep kregen 's nachts bijvoeding.’1 Wij zijn het geheel met de opmerkingen van de briefschrijvers eens, maar wij zijn op basis van de huidige kennis er niet van overtuigd dat astma en allergie werkelijk kunnen worden voorkomen door het geven van uitsluitend borstvoeding. Dit neemt niet weg dat het advies om aan kinderen met een verhoogd risico gedurende 4-6 maanden borstvoeding te geven op dit moment voldoende onderbouwd is.

Om deze discussie naar tevredenheid te kunnen afronden zal men onderzoek moeten doen waarbij aan kinderen met een verhoogd risico uitsluitend hypoallergene voeding wordt gegeven zolang de borstvoeding ontoereikend is. Dergelijk onderzoek is schaars. Halken et al. onderzochten het effect van bijvoeding bij zuigelingen met een verhoogd risico op het krijgen van allergie.2 Naast borstvoeding kregen zij partieel dan wel volledig gehydrolyseerde voeding. Kinderen die een volledig gehydrolyseerde voeding kregen, hadden minder vaak symptomen van koemelkallergie dan kinderen die een partieel gehydrolyseerde voeding kregen. Het blijft echter de vraag of op langere termijn de ontwikkeling van allergie en astma hierdoor kan worden beïnvloed. Het in de richtlijn opgenomen advies om aan kinderen met een verhoogd risico op het krijgen van allergie en astma gedurende 4-6 maanden borstvoeding te geven kan men aanscherpen door het woord ‘borstvoeding’ te laten voorafgaan door ‘uitsluitend’.