Samenvatting
Doel
Bepalen van de betrouwbaarheid van stereotactische dikkenaaldbiopsie voor de diagnostiek van niet-palpabele mamma-afwijkingen.
Opzet
Prospectief.
Methode
In de periode 1 april 1997-31 januari 2000 werd in 19 Nederlandse ziekenhuizen aan alle opeenvolgende vrouwen met niet-palpabele borstafwijkingen een stereotactische dikkenaaldbiopsie (14 gauge) aangeboden. Wanneer op grond van deze naaldbiopsie de diagnose ‘borstkanker’ gesteld werd, werd de patiënt gepland voor definitieve chirurgie. Als de naaldbiopsie geen maligniteit liet zien, werd een draadgelokaliseerde excisiebiopsie geadviseerd. Een expertpanel evalueerde alle gevallen waarin de histologische diagnose gesteld met behulp van de naaldbiopsie afweek van die gesteld met behulp van de excisiebiopsie. Op basis van de fout-positieve en -negatieve bevindingen werden behandelrichtlijnen opgesteld. Daarna werden op grond van de studieresultaten de sensitiviteit en specificiteit van naaldbiopsie berekend, met als te herkennen ‘diagnose’ die waar een vervolgingreep geïndiceerd was.
Resultaten
Van de 973 vrouwen met 1029 afwijkingen zagen 45 vrouwen van deelname af; 113 (11) geplande stereotactische dikkenaaldbiopsieprocedures werden voortijdig afgebroken. Er werden 871 procedures uitgevoerd bij 826 patiënten met een gemiddelde leeftijd van 58 jaar (uitersten: 29-85). Van deze 871 biopsieprocedures werd 94 gevolgd door een chirurgische ingreep. 13 (1,5) maal werd met de biopsie onvoldoende materiaal verkregen om een diagnose te stellen. Van de overige 858 naaldbiopsieën werd 56 geclassificeerd als maligne (290 invasief mammacarcinoom en 190 ductaal carcinoom in situ); 5 daarvan waren fout-positief. Daarnaast werd in 13 van de 322 afwijkingen met de diagnose ‘benigne afwijking’ (4; 95-BI: 2-7), 6 van de 26 afwijkingen met de diagnose ‘hoogrisicoafwijking’ (23; 9-44) en 5 van de 30 biopten met de diagnose ‘normaal mammaweefsel’ (17; 6-35) een maligniteit aangetroffen in het chirurgisch preparaat. Als men ervan uitgaat dat bij een diagnose ‘benigne afwijking’ kan worden volstaan met mammografische follow-up, waren de sensitiviteit en specificiteit van de stereotactische dikkenaaldbiopsie respectievelijk 97 (95-98) en 99 (97-100).
Conclusie
De stereotactische dikkenaaldbiopsie is een betrouwbaar instrument voor de diagnostiek van niet-palpabele afwijkingen in de borst. De techniek kan veilig in de praktijk worden gebruikt, mits de ingreep bij de diagnosen ‘hoogrisicoafwijking’ en ‘normaal mammaweefsel’ gevolgd wordt door rebiopsie of draadgelokaliseerde excisiebiopsie.
artikel
Inleiding
Zie ook het artikel op bl. 868.
De standaardprocedure voor de diagnostiek van niet-palpabele, voor carcinoom verdachte afwijkingen in de borst is de draadgelokaliseerde excisiebiopsie.1 Vanwege de nadelen die met deze ingreep samenhangen (algehele narcose, mutilatie van huid- en borstweefsel, hoge kosten) zijn de afgelopen jaren diverse minimaal invasieve alternatieven geïntroduceerd.
Een van deze alternatieven is stereotactische dikkenaaldbiopsie.2 Het aantal studies naar de betrouwbaarheid hiervan met adequate chirurgische of klinische follow-up is beperkt en in de meeste studies is er selectie van patiënten.3 Desondanks wordt deze ingreep in veel landen, waaronder de Verenigde Staten, op grote schaal toegepast.4 5
In methodologisch goede studies varieert de sensitiviteit van stereotactische dikkenaaldbiopsie van 94-99.4 6 7 Als borstkanker relatief zeldzaam is bij vrouwen die zijn verwezen voor een biopsie, is het risico dat borstkanker gemist wordt met stereotactische dikkenaaldbiopsie klein, ongeacht of de sensitiviteit 94 of 99 is.3 4 Dit is bijvoorbeeld het geval in de VS, waar bij 10-20 van de vrouwen die zijn verwezen voor biopsie, borstkanker gediagnosticeerd wordt. In Nederland is dit percentage hoger: ongeveer 60 van de voor biopsie verwezen vrouwen heeft borstkanker.8 In een dergelijke populatie beïnvloedt een verschil van 5 in sensitiviteit wel degelijk het risico een maligniteit te missen.
In de hier beschreven ‘Core biopsy after radiological localisation’(COBRA)-studie werd geëvalueerd of de diagnostische betrouwbaarheid van stereotactische dikkenaaldbiopsie groot genoeg is om draadgelokaliseerde excisiebiopsie in Nederland te vervangen. Voor methodologische details verwijzen wij naar het oorspronkelijke artikel. In dit artikel geven wij een overzicht van de belangrijkste resultaten.
patiënten en methode
Vrouwen met niet-palpabele, voor carcinoom verdachte afwijkingen in de borst kwamen in aanmerking voor deelname aan de studie. Zij werden geïncludeerd in 19 Nederlandse ziekenhuizen, in de periode 1 april 1997-31 januari 2000. Exclusiecriteria waren (a) bloedstollingsstoornissen of gebruik van anticoagulantia; (b) onvermogen om 1 uur plat op de buik te liggen; en (c) te slechte beheersing van de Nederlandse taal om het studieprotocol te begrijpen.
Er werd zowel toestemming verkregen van de medisch-ethische commissies van de 19 ziekenhuizen als van de individuele patiënten. Na toestemming tot deelname aan de studie werden de patiënten verwezen voor de stereotactische dikkenaaldbiopsieprocedure naar een van de volgende 5 ziekenhuizen: Universitair Medisch Centrum Utrecht, Bosch Medicentrum, Den Bosch, Martini Ziekenhuis, Groningen, Dr. Daniel den Hoed Kliniek, Rotterdam en Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, Amsterdam. De procedures werden volgens een standaardprotocol uitgevoerd: de patiënt lag op haar buik op een biopsietafel en de aangedane borst zakte door een opening in de tafel (Fisher Imaging; Denver, Colo., of Lorad Stereoguide; Danbury, Conn.). De afwijking werd met digitale beeldvorming gevisualiseerd, waarna met een automatisch biopsiepistool (bereik 2,2 cm; C.R.Bard; Covington, Ga.) en een 14 gauge dikke naald onder plaatselijke verdoving minimaal 5 biopten werden genomen van iedere afwijking. In geval van een afwijking bestaande uit microcalcificaties werd een röntgenfoto van de biopten gemaakt. Tenminste de helft van de naaldbiopten diende calcificaties te bevatten.
Na de ingreep werden de patiënten terugverwezen naar het eigen ziekenhuis, waar verdere diagnostische en therapeutische procedures routinematig plaatsvonden. Wanneer het biopt een invasief carcinoom bevatte, werd definitieve chirurgie gepland (borstsparende chirurgie of mastectomie inclusief okselklierdissectie of schilwachtklierbiopsie). In geval van een ductaal carcinoma in situ (DCIS) werd een lumpectomie of ablatio mammae verricht. In alle andere gevallen werd een draadgelokaliseerde excisiebiopsie geadviseerd. Van patiënten die weigerden deze procedure te ondergaan, werden de gegevens in juli 2000 gekoppeld aan het Pathologisch-Anatomisch Landelijk Geautomatiseerd Archief (PALGA) om na te gaan of bij hen, na de stereotactische dikkenaaldbiopsie, borstkanker gediagnosticeerd was.
De histologische beoordeling van de naaldbiopten en de excisiepreparaten werd routinematig verricht door 42 pathologen werkzaam in 10 laboratoria.
In geval van discrepantie tussen de naaldbiopsie en de chirurgische diagnose reviseerde een commissie van deskundigen (bestaande uit 2 radiologen en 3 pathologen) de mammogrammen, de digitale beelden van de stereotactische dikkenaaldbiopsieprocedure en de histologische coupes om de reden van de discrepantie te achterhalen. Klinisch relevante discrepantie werd gedefinieerd als (a) een gunstige naaldbioptdiagnose (‘benigne afwijking’ of ‘normaal’) en een ongunstige chirurgische diagnose (‘DCIS’ of ‘invasief carcinoom’); of (b) een ongunstige naaldbioptdiagnose (‘DCIS’ of ‘invasief carcinoom’) en een gunstige chirurgische diagnose (‘benigne afwijking’ of ‘normaal’).
Prospectieve dataverzameling vond plaats in het COBRA-coördinatiecentrum in het Universitair Medisch Centrum Utrecht.
Statistische analyse
De histologische diagnosen van de naaldbiopsieën en de chirurgische preparaten werden ingedeeld in 5 categorieën: normaal mammaweefsel, benigne afwijking, hoogrisicoafwijking, DCIS en invasief carcinoom.9 De hoogrisicocategorie omvatte de diagnosen ‘atypische ductale hyperplasie’, ‘atypische lobulaire hyperplasie’ en ‘lobulair carcinoma in situ’. Eerder onderzoek liet zien dat de kans op aanwezigheid van een maligniteit sterk verhoogd is in geval van een dergelijke bevinding in een stereotactisch verkregen dikkenaaldbiopt.4 10 11
Vervolgens werden de volgende parameters berekend:
- Predictieve waarde van de diagnose ‘normaal mammaweefsel’, gedefinieerd als de proportie van het totaal aantal afwijkingen dat op grond van het naaldbiopt als ‘normaal’ geclassificeerd werd en dat na excisiebiopsie geen maligniteit (DCIS of invasief carcinoom) bleek te bevatten.
- Predictieve waarde van de diagnose ‘benigne afwijking’, gedefinieerd als de proportie van het totaal aantal afwijkingen dat op grond van het naaldbiopt als ‘benigne’ geclassificeerd werd en dat na excisiebiopsie geen maligniteit (DCIS of invasief carcinoom) bleek te bevatten.
- Onderschatting van hoogrisicoafwijkingen, gedefinieerd als de proportie van het totaal aantal afwijkingen dat op grond van het naaldbiopt als ‘hoog risico’ werd geclassificeerd en waarbij het chirurgische preparaat een carcinoom (DCIS of invasief carcinoom) bevatte.
- Onderschatting van DCIS, gedefinieerd als de proportie van het totaal aantal afwijkingen dat door het naaldbiopt als ‘DCIS’ werd geclassificeerd en waarbij na chirurgie een invasief carcinoom werd gevonden.
Op basis van deze parameters werden richtlijnen opgesteld voor het beleid bij de verschillende naaldbioptdiagnosen. Hiermee werd het mogelijk de sensitiviteit en specificiteit van de stereotactische dikkenaaldbiopsie te berekenen.
resultaten
Er werden 973 patiënten met 1029 niet-palpabele afwijkingen aangemeld voor deelname aan de studie (figuur). Er zagen 24 patiënten af van deelname en bij 21 werd de afwijking voorafgaande aan de stereotactische dikkenaaldbiopsie herbeoordeeld als benigne en niet verdacht voor carcinoom.
Er werden 984 biopsieprocedures (bij 928 patiënten) daadwerkelijk gestart, maar in 113 (11) gevallen werd de procedure voortijdig afgebroken. Redenen hiervoor waren onder andere: te kleine borst voor adequate compressie; ligging van de afwijking te dicht tegen de thoraxwand; het niet verdragen van de liggende positie door de patiënt. Uiteindelijk werden 871 procedures bij 826 patiënten voltooid.
De gemiddelde leeftijd van deze 826 patiënten was 58 jaar (uitersten: 29-85). Van gemiddeld 4 van de vrouwen ontbraken gegevens voor 1 of meer variabelen. Bij 31 (n = 249) was de familieanamnese positief voor borstkanker; 14 (n = 112) had eerder borstkanker gehad en 60 (n = 493) was verwezen naar aanleiding van het landelijk bevolkingsonderzoek. De radiologische bevindingen van de niet-palpabele afwijkingen waren als volgt: 310 (36) densiteiten; 409 (47) microcalcificaties zonder begeleidende densiteit; 124 (14) microcalcificaties met begeleidende densiteit; 26 (3) architectuurverstoringen en 2 maal (0,2) focale asymmetrie.
Uitkomsten
Bij 13 (1,5) van de 871 procedures was het voor de patholoog niet mogelijk een diagnose te stellen in verband met onvoldoende kwaliteit of kwantiteit van het met de biopsie verkregen materiaal (zie de figuur).
In tabel 1 zijn de diagnosen van de naaldbiopsieën en chirurgische preparaten weergegeven. Daar staan ook de aantallen naaldbiopsiediagnosen die niet waren bevestigd met chirurgische preparaten en de redenen daarvoor. Met behulp van de getallen in tabel 1 werden de predictieve waarden en onderschattingspercentages berekend.
Op basis van biopten van 30 naaldbiopsieën werd de diagnose ‘normaal mammaweefsel’ gesteld. Na chirurgische excisie (n = 26) werd in 5 gevallen een maligniteit gevonden (3 DCIS en 2 invasieve carcinomen). Revisie van de digitale opnamen (gemaakt tijdens de biopsie) en van de röntgenfoto's van de naaldbiopten liet zien dat in 3 gevallen de naaldbiopten van clusters microcalcificaties geen calcificaties bevatten en dat in 2 gevallen de biopsienaald de afwijkingen niet penetreerde. De excisiebiopsie werd geweigerd door 4 patiënten; na een gemiddelde follow-upduur van 25 maanden werd bij geen van hen een carcinoom gevonden. De predictieve waarde van de diagnose ‘normaal mammaweefsel’ komt hiermee op 83 (25/30; 95-BI: 65-94).
In 322 gevallen werd op grond van de naaldbiopten de diagnose ‘benigne afwijking’ gesteld. Na chirurgische excisie (n = 283) werd in 15 van de preparaten een maligniteit gezien (13 DCIS en 2 invasieve carcinomen). Na panelrevisie waren 13 van deze 15 discrepanties te verklaren. In 3 gevallen ging het om een technische misser: 2 maal bevatten de naaldbiopten geen microcalcificaties en 1 maal had de biopsienaald de afwijking niet gepenetreerd. In 3 gevallen werd bij toeval een maligniteit in het excisiepreparaat gevonden: in de buurt van clusters microcalcificaties, veroorzaakt door een benigne afwijking, werden 2 DCIS-afwijkingen en 1 invasief lobulair carcinoom gevonden die mammografisch niet zichtbaar waren. In 5 gevallen werden de naaldbiopten incorrect geïnterpreteerd door de patholoog: de naaldbiopsieën bevatten DCIS of atypische hyperplasie/lobulair carcinoom in situ, maar werden niet als zodanig gediagnosticeerd. De excisiepreparaten werden 2 maal ten onrechte als ‘DCIS’ gediagnosticeerd: het expertpanel herbeoordeelde deze afwijkingen als benigne (in deze 2 gevallen was er dus geen carcinoom gemist). In 2 gevallen werd geen reden voor het missen van het carcinoom gevonden; de biopsieprocedure was technisch correct uitgevoerd en de histologische diagnose correspondeerde met de mammografische bevindingen. In totaal werden in deze categorie 13 carcinomen gemist. Van de patiënten met een benigne diagnose weigerden er 39 een draadgelokaliseerde excisiebiopsie. Na gemiddeld 17 maanden follow-up had geen van hen borstkanker ontwikkeld en daarom werd de definitieve diagnose van deze 39 patiënten geclassificeerd als ‘benigne afwijking’. De predictieve waarde van een ‘benigne’ diagnose was 96 (309/322; 95-BI: 93-98).
Van de 26 afwijkingen die waren gediagnosticeerd als ‘hoogrisicoafwijking’ bleken 6 bij excisiebiopsie een maligniteit te bevatten. De onderschatting van hoogrisicoafwijkingen kwam daarmee op 23 (6/26; 95-BI: 9-44).
Op grond van de naaldbiopten werd 190 maal de diagnose ‘DCIS’ gesteld. Na chirurgie (n = 188; zie tabel 1) werd in 32 gevallen een invasieve component gevonden, wat een DCIS-onderschatting opleverde van 17 (32/ 190; 95-BI: 12-22). In 10 gevallen werd in het chirurgisch preparaat geen maligniteit teruggevonden. Bij panelrevisie bleek deze discrepantie in 5 gevallen te berusten op een onjuist uitgevoerde draadgelokaliseerde lumpectomie en 1 maal bleek het DCIS compleet te zijn verwijderd tijdens de stereotactische dikkenaaldbiopsieprocedure. In 4 gevallen bleek de patholoog ten onrechte de diagnose ‘DCIS’ op grond van de naaldbiopten te hebben afgegeven. In deze 4 gevallen was er dus een fout-positieve naaldbiopsiediagnose (4/190; 2).
Invasief carcinoom was aanwezig in materiaal van 290 naaldbiopsieën. In 3 gevallen werd geen maligniteit teruggevonden in het excisiepreparaat (n = 286; zie tabel 1): 2 maal werd de borstsparende chirurgie niet juist uitgevoerd en 1 maal bleek de patholoog het naaldbiopt ten onrechte als invasief carcinoom gediagnosticeerd te hebben (fout-positieve naaldbiopsiediagnose: 1/290; 0,3).
Richtlijnen
Op basis van deze resultaten werden de volgende richtlijnen opgesteld (tabel 2). In geval van de stereotactische dikkenaaldbiopsiediagnose ‘normaal mammaweefsel’ is het risico op aanwezigheid van een maligniteit 17 en wordt herhaling van de naaldbiopsie of draadgelokaliseerde excisiebiopsie geadviseerd. In geval van de diagnose ‘benigne afwijking’ is het risico op aanwezigheid van een carcinoom 4. In deze gevallen wordt mammografische follow-up geadviseerd, zo mogelijk in het kader van het landelijk bevolkingsonderzoek naar borstkanker. Een hoogrisicodiagnose dient altijd gevolgd te worden door draadgelokaliseerde excisiebiopsie. Wanneer op grond van het naaldbiopt de diagnose ‘DCIS’ wordt gesteld, is ruime excisie of – in geval van uitgebreid DCIS – ablatio mammae aangewezen, hoewel er een klein risico bestaat (2) dat het om een fout-positieve diagnose gaat. Voorts is er een kans van 17 dat er in het chirurgisch preparaat een invasieve component wordt gevonden. In geval van de diagnose ‘invasief carcinoom’ kan overgegaan worden tot definitieve chirurgische therapie (inclusief okselklierdissectie of schildwachtklierbiopsie). Het risico dat het om een fout-positieve diagnose gaat, is minder dan 1.
Deze richtlijnen werden toegepast op de studieresultaten en de sensitiviteit en specificiteit van stereotactische dikkenaaldbiopsie werden berekend. Op een totaal van 499 carcinomen (190 DCIS en 290 invasieve carcinomen, minus 5 fout-positieve plus 24 gemiste carcinomen) waren 13 afwijkingen als ‘benigne’ gediagnosticeerd. Deze patiënten zouden niet als ‘abnormaal’ herkend zijn en dus geen adequate therapie ontvangen hebben. De sensitiviteit komt daarmee op 97 (486/499; 95-BI: 95-98). Van de 359 niet-maligne afwijkingen (30 normaal, 322 benigne en 26 hoog risico, minus 24 fout-positieve plus 5 fout-negatieve carcinomen) waren er 5 ten onrechte als maligne gediagnosticeerd op grond van het naaldbiopt en deze patiënten zouden zijn overbehandeld. De specificiteit van de stereotactische dikkenaaldbiopsie komt hiermee op 99 (354/359; 95-BI: 97-100).
beschouwing
In deze multicentrische studie werd de diagnostische betrouwbaarheid van de stereotactische dikkenaaldbiopsie prospectief geëvalueerd in een grote groep opeenvolgende patiënten met een niet-palpabele, voor carcinoom verdachte afwijking in de borst. Van de naaldbiopten werd 94 (822/871) chirurgisch geconfirmeerd en alle discrepanties tussen naaldbiopsie en chirurgie werden gereviseerd door een expertpanel. De diagnostische betrouwbaarheid van de stereotactische dikkenaaldbiopsie blijkt vergelijkbaar met die van de draadgelokaliseerde excisiebiopsie in andere studies.1 12 Bovendien zijn de kosten van de naaldbiopsie aanzienlijk lager en is de procedure minder belastend.13 14 Wij concluderen dan ook dat de stereotactische dikkenaaldbiopsie betrouwbaar genoeg is om in Nederland de draadgelokaliseerde excisiebiopsie te vervangen.
Alle discrepanties tussen naaldbiopsie en chirurgische diagnose werden geëvalueerd door een expertpanel en hierdoor was het mogelijk de oorzaken van het missen van een carcinoom te achterhalen. Technische fouten waren vaak de oorzaak en kunnen voorkomen worden door de digitale beelden van de stereotactische dikkenaaldbiopsieprocedure en de röntgenopname van de naaldbiopten nauwkeurig te bestuderen. De naald dient de afwijking duidelijk te penetreren en in geval van microcalcificaties dient meer dan de helft van de naaldbiopten microcalcificaties te bevatten. Vergelijking van de naaldbiopsiediagnose met het mammografisch beeld, bij voorkeur in een multidisciplinaire setting, kan een deel van de discrepanties tijdig aan het licht brengen.
Slechts in 1,5 van de gevallen werd met de naaldbiopsieprocedure onvoldoende materiaal verkregen voor het stellen van een diagnose. Dit lage percentage is een van de voordelen van dikkenaaldbiopsie boven dunnenaaldaspiratie, waarvan gerapporteerd wordt dat tot 33 van de aspiraten onvoldoende materiaal oplevert.15
In overeenstemming met de literatuur werd ook in deze studie een hoog percentage stereotactische dikkenaaldbiopsieprocedures (namelijk 11) voortijdig afgebroken.16 Zeer dens borstklierweefsel, ligging van de afwijking hoog in de axillaire uitloper of dicht tegen de thoraxwand, 2 of meer te biopteren afwijkingen en een lage queteletindex verhogen het risico op het falen van de procedure.17
De positieve resultaten van de studie hebben geleid tot de aanbeveling om de stereotactische dikkenaaldbiopsie als alternatief van de draadgelokaliseerde excisiebiopsie in Nederland in te voeren. Voor de meeste patiënten met niet-palpabele afwijkingen zal dit een verbetering van het diagnostisch traject opleveren. Echter, een kleine groep heeft hierbij geen baat. Voor patiënten met een hoogrisicodiagnose is de stereotactische dikkenaaldbiopsieprocedure (achteraf gezien) slechts een extra ingreep, aangezien toch nog een draadgelokaliseerde excisiebiopsie dient plaats te vinden. Ook patiënten met de diagnose ‘normaal mammaweefsel’ moeten een tweede biopsie ondergaan. Het percentage patiënten in beide categoriëen is klein (3 respectievelijk 3,5). Ook in geval van een DCIS-onderschatting levert een preoperatieve diagnose geen winst op, omdat er altijd een tweede chirurgische ingreep moet volgen (okselklierdissectie of schildwachtklierbiopsie).
In het kader van de COBRA-studie werd het effect van introductie van de stereotactische dikkenaaldbiopsie op de diagnostiek en de behandeling van niet-palpabele mammacarcinomen onderzocht.18 Introductie van deze techniek reduceerde de tijd tussen verwijzing en diagnose van gemiddeld 19 tot 9 dagen en er bleek een statistisch significant hoger percentage van de borstkankerpatiënten in een éénstapsoperatie definitief behandeld te kunnen worden (75 versus 16 van de patiënten die eerst een draadgelokaliseerde excisiebiopsie ondergingen).
Bij 58 van de niet-palpabele mamma-afwijkingen in onze studiegroep werd borstkanker gediagnosticeerd (499 DCIS en invasieve carcinomen na 858 gelukte procedures, waarbij er bovendien voldoende materiaal werd verkregen). De predictieve waarde van de diagnose ‘benigne afwijking’ was 96. Deze zou in geval van een lager percentage carcinomen (15, zoals in de Verenigde Staten), bij gelijkblijvende sensitiviteit en specificiteit, meer dan 99 zijn. De verklaring voor de verschillende kansen op kanker is dat in Nederland ten opzichte van de Verenigde Staten strengere criteria worden gehanteerd bij het verwijzen van een patiënt voor histologisch onderzoek van een niet-palpabele afwijking. Op deze manier wordt het percentage onterecht verwezen vrouwen en benigne (dit zijn ‘onnodige’) biopsieën beperkt tot circa 40 van de verwezen vrouwen.8 Met de stereotactische dikkenaaldbiopsie, die minder invasief is, maar vergelijkbaar betrouwbaar en goedkoper dan de draadgelokaliseerde excisiebiopsie, kan men zich afvragen of de criteria voor verwijzen verruimd zouden moeten worden.
Wij maakten geen gebruik van echogeleide dikkenaaldbiopsie, terwijl een deel van de niet-palpabele afwijkingen in deze studie wel zichtbaar was met echo. Mogelijk heeft in deze gevallen de echogeleide biopsie de voorkeur boven stereotaxie: deze is patiëntvriendelijker, geeft ‘real time’-beeldvorming, de duur van de procudure is aanzienlijk korter en de kosten zijn lager.19 Een aanzienlijk deel van de niet-palpabele afwijkingen is echter niet onder echogeleide te biopteren, zoals clusters microcalcificaties en sommige densiteiten die zijn omgeven door vetweefsel of diep in grote mammae liggen.
In de afgelopen jaren zijn meer geavanceerde percutane biopsietechnieken ontwikkeld, zoals de 11- of 14-gauge-vacuümbiopsietechniek. Recent onderzoek heeft laten zien dat deze techniek met name de onderschatting van hoogrisicoafwijkingen en die van DCIS enigszins kan terugdringen.20 De kosten van dit instrument zijn echter vele malen hoger en tot op heden is de capaciteit om het aantal fout-negatieve bevindingen te reduceren onvoldoende geëvalueerd.
Wij concluderen dat stereotactische dikkenaaldbiopsie een betrouwbaar, klinisch toepasbaar en patiëntvriendelijk alternatief is voor de draadgelokaliseerde excisiebiopsie. De hoge diagnostische betrouwbaarheid van de stereotactische dikkenaaldbiopsie is bereikt in een studiesituatie waaraan over het algemeen ervaren en toegewijde mammaspecialisten deelnamen. Om deze hoge diagnostische betrouwbaarheid te kunnen handhaven, adviseren wij een multidisciplinaire benadering. Alleen wanneer elke stereotactische dikkenaaldbiopsieprocedure in een regelmatig terugkerend overleg tussen radioloog, chirurg en patholoog besproken wordt en elke histologische diagnose vergeleken wordt met het mammografisch beeld, kan het aantal fout-negatieve bevindingen van stereotactische dikkenaaldbiopsieprocedures tot een minimum worden beperkt.
COBRA-studiegroep: A.P.E.Besnard, I.H.M.Borel Rinkes, E.Buskens, W.A.H.Gelderman, A.D.Groote, J.H.C.L.Hendriks, R.Holland, P.K.H.Hut, H.J.de Koning, W.P.Th.M.Mali, M.Oudkerk, P.H.M.Peeters, J.L.Peterse, R.M.Pijnappel, E.J.T. Rutgers, M.E.I.Schipper, P.Schipper, J.G.van den Tweel, H.M.Verkooijen, Th.J.M.V.van Vroonhoven, P.F.G.M.van Waes en T.Wiggers. Veiligheidscommissie: D.J.Dronkers, R.W.M.Giard, P.W.de Graaf, A.L.M.Verbeek. Expertpanel: J.H.C.L.Hendriks, R.Holland, J.L.Peterse, R.M.Pijnappel, M.E.I.Schipper. Radiologen die stereotactische dikkenaaldbiopsieprocedures uitvoerden: A.P.E.Besnard, A.van Dalen, C.Holt, W.Koops, T.H.Lo, J.Noordzij, A.I.M.Obdeijn, D.B. Piers, R.M.Pijnappel, P.Schipper, L.J.Schultze-Kool, R.K. Storm, E.Tetteroo, D.Urich, K.J.M.Vanghillewe, P.F.G.M.van Waes, P.J.W.Wensing, A.Zwemmer. COBRA-datacenter: R.van Biljouw, L.E.Hoorntje, E.J.Polder, M.M.A.Tillmann, H.M.Verkooijen. Participerende centra en onderzoekers: Universitair Medisch Centrum Utrecht: M.Boere, I.H.M.Borel Rinkes, T.Buijs-van der Woude, E.Buskens, A.van Dalen, M.van Dam, R.Goldschmeding, J.de Groot, C.Haaring, C. Harderwijk, J.Heijboer, A.Hennipman, G.H.M.Hogenbrik, G.N. Jonges, S.van Kanten, V.C.M.Koot, S.H.J.Loyson, W.P.Th.M. Mali, P.G.J.Nikkels, J.Noordzij, P.H.M.Peeters, S.C.J.van den Putten, M.Raatgever, I.Rollema, M.S.Schlooz-Vries, M.E.I.Schipper, D.M.D.S.Sie-Go, R.K.J.Simmermacher, P.J. Slootweg, W.G.M.Spliet, J.G.van den Tweel, H.M.Verkooijen, C.de Vries, Th.J.M.V.van Vroonhoven, O.van Vulpen, P.F.G.M. van Waes, P.J.W.Wensing, E.van Zuijdam, D.Zuidema; Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis Amsterdam: A.P.E.Besnard, J.Bonnema, A.Boom, M.A.M.de Bree, F.van Coevorden, P.H.P.Davids, R.Degeling, E.Deurloo, W.A.H.Govaert, C.J. Kimmings, W.Koops, J.Merkus, J.Molewijk, H.Oldenburg, J.L.Peterse, E.J.T.Rutgers, L.J.Schuitze-Kool, M.Sosef; Bosch Medisch Centrum Den Bosch: S.van Asseldonk, R.J.Bolhuis, J.M.Broekman, E.van Geffen, W.A.H.Gelderman, S.Janssens, S.J.M.M.Ketelaars, J.V.van der Linden, H.A.Meijer, L.Obertop, P.B.Piers, J.M.C.Rottier, P.Schipper, T.J.M.J.Schiphorst, A.J.M.van Unnik, S.Veltkamp, M.van Vught, J.Wever, F.G.J.Willekes, J.C.Wissing, A.Zwemmer; Dr. Daniel den Hoed Kliniek Rotterdam: C.C.M.Bartels, M.Bertheux, F.H. Beverdam, E.Brouwers, L.M.Budel, P.van Dijk, A.N.van Geel, R.J.J.Heyboer, S.C.Henzen-Logmans, J.Hoftijzer, J.C.den Hollander, R.Koelemij, D.Koopmans, R.R.de Krijger, Th.H.van der Kwast, M.B.E.Menke-Pluijmers, W.J.Mooi, A.I.M.Obdeijn, M.Oudkerk, M.Piskorz, S.Ramnarain, A.Stam, M.M.A. Tilanus, D.Urich, H.Wesseling, T.Wiggers; Martini Ziekenhuis Groningen: P.C.Baas, A.W.Brascamp-van der Hoek, H.R.van Dop, A.D.Groote, P.W.J.M.Hellema-Hagen, C.Holt, Th.E.A.M. de Jong, A.J.Julius, W.Knol, G.van der Kolk, F.C.P.Moll, A.U.C.C.Nootenboom, W.A.H.Nugteren, A.Olieman, M.W. van Oven, R.M.Pijnappel, E.F.S.Sclerrenborg, J.D.J.Steinberg, K.V.J.M.Vanghillewe, W.Visser-Palsma, J.de Vries, B.Vrugt, A.H.Wieringa, J.M.de Wolf; Erasmus Universiteit Rotterdam: M.E.van de Akker-Marie, E.Birnie, R.Boer, J.H.Groenewoud, H.J.de Koning; St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein: T.J.Bast, F.J.E.M.Blomious, J.W.B.M.Casparie, J.R.J.Elbers, H.W.van Es, P.M.N.Y.H.Go, H.D.W.M.van de Pavoort, B.van Ramshorst, C.A.Seldenrijk, R.Sybrandy; Catharina Ziekenhuis Eindhoven: M.van Beek, P.J.J.M.Klinkhamer, M.M.Y.Lammers, G.Nieuwenhuizen, H.Peters, H.J.T.Rutten, I.W.N.Tan, A.H.van der Veen; St. Clara Ziekenhuis Rotterdam: J.K.Boldewijn, R.W.M.Giard; Diakonessenhuis Utrecht: J.M.H.H.van Gorp, J.W.T.H.Muller, C.I.Perre, A.Pronk, H.M.Ruitenberg, J.Weitz; Ziekenhuis Eemland Amersfoort: C.E.Albus-Lutter, H.Barroclough, R.A.Buiskool, A.R.A.Dijkema, A.Enklaar, A.van Es, R.A.M.Gruijters, B.G.F.Heggelman, B.W.Ike, C. Kooijman, I.van Meerwijk, L.Meiss, B.van Ooijen, J.M.A.van Oosterhout, A.J.van Overbeeke, L.de Vries; St. Elisabeth Ziekenhuis Tilburg: J.F.M.M.Misere, J.A.Roukema, J.L.J.M. Teepen; Gelderse Vallei Wageningen: W.de Roos; Havenziekenhuis Rotterdam: J.H.Driebeek-van Dam; Ikazia Ziekenhuis Rotterdam: H.F.Veen; St. Joseph Ziekenhuis Veldhoven: P.P.A.Pauwels, R.M.H.Roumen; Lorentz Ziekenhuis Zeist: P.W.Jiskoot, L.J.de Kanter, W.N.M.Steur, W.J.van der Ven; Ziekenhuis Mesos Utrecht: J.P.Gelissen, W.J.C.Geurts, E.B.M. Teunissen; Ziekenhuis Rijnstate Arnhem: T.I.F.M.Bloemen, H.E.Deenik, I.B.Dulmus, W.F.Eggink, R.Gilkes, W.H.A. Govaert, G.B.ten Haken, I.M.C.Janssen, F.O.H.W.Kesselring, M.J.van Kints, J.G.H.Klinkenbijl, J.W.R.Meyer, H.Mul, C.B. Reuvers, E.J.Spillenaar, S.M.M.van Sterkenburg, E.H.Strubbe, J.M.Wiersma, W.R.de Vries; Ziekenhuis Rivierenland Tiel: H.A.J.Bartholomeus, R.K.K.M.Hoenderop, P.F.Liqui Lung, E.A.Nooitgedacht, K.H.Ong, J.E.Rütter, F.Ugahari; Universitair Medisch Centrum Groningen: E.W.Nijboer, A.T.M.G. Tiebosch, W.Timens.
Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: Fonds Ontwikkelingsgeneeskunde (subsidienummer OG 97-032).
Literatuur
Jackman RJ, Marzoni jr FA. Needle-localized breast biopsy.Why do we fail? Radiology 1997;204:677-84.
Parker SH, Lovin JD, Jobe WE, Luethke JM, Hopper KD, YakesWF, et al. Stereotactic breast biopsy with a biopsy gun. Radiology1990;176:741-7.
Verkooijen HM, Peeters PHM, Buskens E, Koot VCM, BorelRinkes IHM, Mali WPThM, et al. Diagnostic accuracy of large-core needlebiopsy for nonpalpable breast disease: a meta-analysis. Br J Cancer2000;85:1017-21.
Jackman RJ, Nowels KW, Rodriguez-Soto J, Marzoni jr FA,Finkelstein SI, Shephard MJ. Stereotactic, automated, large-core needlebiopsy of nonpalpable breast lesions: false-negative and histologicunderestimation rates after long-term follow-up. Radiology1999;210:799-805.
Meyer JE, Eberlein TJ, Stomper PC, Sonnenfeld MR. Biopsyof occult breast lesions: analysis of 1261 abnormalities. JAMA 1990;263:2341-3.
Gisvold JJ, Goellner JR, Grant CS, Donohue JH, Sykes MW,Karsell PR, et al. Breast biopsy: a comparative study of stereotaxicallyguided core and excisional techniques. AJR Am J Roentgenol1994;162:815-20.
Pijnappel RM, Dalen A van, Borel Rinkes IHM, Tweel JG vanden, Mali WPThM. The diagnostic accuracy of core biopsy in palpable andnon-palpable breast lesions. Eur J Radiol 1997;24:120-3.
Fracheboud J, Koning HJ de, Beemsterboer PMM, Boer R,Hendriks JHCL, Verbeek ALM, et al. Nation-wide breast cancer screening in theNetherlands: results of initial and subsequent screening 1990-1995. NationalEvaluation Team for Breast Cancer Screening. Int J Cancer1998;75:694-8.
Burbank F, Parker SH. Methods for evaluating the qualityof an image-guided breast biopsy program. Sem Breast Dis1998;1:71-83.
Liberman L, Cohen MA, Dershaw DD, Abramson AF, Hahn LE,Rosen PP. Atypical ductal hyperplasia diagnosed at stereotaxic core biopsy ofbreast lesions: an indication for surgical biopsy. AJR Am J Roentgenol1995;164:1111-3.
Brown TA, Wall JW, Christensen ED, Smith DV, Holt CA,Carter PL, et al. Atypical hyperplasia in the era of stereotactic core needlebiopsy. J Surg Oncol 1998;Suppl 67:168-73.
Verkooijen HM, Peeters PHM, Pijnappel RM, Koot VCM,Schipper MEI, Borel Rinkes IHM. Diagnostic accuracy of needle-localized openbreast biopsy for impalpable breast disease. Br J Surg 2000;87:344-7.
Buijs-van der Woude T, Verkooijen HM, Pijnappel RM,Klinkenbijl JHG, Borel Rinkes IHM, Peeters PHM, et al. Cost comparisonbetween stereotactic large-core needle-biopsy versus surgical excision biopsyin the Netherlands. Eur J Cancer 2001;37:1736-45.
Verkooijen HM, Buskens E, Peeters PHM, Borel Rinkes IHM,Koning HJ de, Vroonhoven ThJMV van. Diagnosing non-palpable breast disease:short term impact on quality of life of large-core needle biopsy versus openbreast biopsy. COBRA Study Group. Surg Oncol 2002;10:177-81.
Pisano ED, Fajardo LL, Tsimikas J, Sneige N, Frable WJ,Gatsonis CA, et al. Rate of insufficient samples for fine-needle aspirationfor nonpalpable breast lesions in a multicenter clinical trial. TheRadiologic Diagnostic Oncology Group 5 Study. The RDOG5 investigators. Cancer1998;82:679-88.
Philpotts LE, Lee CH, Horvath LJ, Tocino I. Canceledstereotactic core-needle biopsy of the breast: analysis of 89 cases.Radiology 1997;205:423-8.
Verkooijen HM, Peeters PHM, Borel Rinkes IHM, PijnappelRM, Kaya A, Mali WPThM, et al. Risk factors for cancellation of stereotacticlarge core needle biopsy on a prone biopsy table. Br J Radiol2001;74:1007-12.
Verkooijen HM, Borel Rinkes IHM, Peeters PHM, LandheerMLEA, Es NJ van, Mali WPThM, et al. Impact of stereotactic large-core needlebiopsy on diagnosis and surgical treatment of nonpalpable breast cancer. EurJ Surg Oncol 2001;27:244-9.
Liberman L, Feng TL, Dershaw DD, Morris EA, Abramson AF.US-guided core breast biopsy: use and cost-effectiveness. Radiology1998;208:717-23.
Burak jr WE, Owens KE, Tighe MB, Kemp L, Dinges SA,Hitchcock CL, et al. Vacuum-assisted stereotactic breast biopsy: histologicunderestimation of malignant lesions. Arch Surg 2000;135:700-3.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Amsterdam, mei 2003,
Verkooijen et al. schrijven in hun paragraaf ‘resultaten’ dat de dikkenaaldbiopsie bij toepassing van hun richtlijnen een sensitiviteit van 97% en een specificiteit van 99% voor mammacarcinoom heeft (2003:862-8).
Deze bewering wordt niet gesteund door hun onderzoeksgegevens. Als men de bevindingen van het expertpanel toepast op tabel 1, blijken 19 van de 172 ductale carcinomen in situ (DCIS) gemist te zijn en 5 van de 322 invasieve carcinomen; in totaal zijn 24 van de 494 maligniteiten gemist, dit is 4,9%. De sensitiviteit is dus 95,1%. Verder werden 32 van de 322 invasieve carcinomen (9,9%) gediagnosticeerd als DCIS. Het totaal aantal fout-positieve uitkomsten bij de 364 niet-maligne laesies was 10, dit is 2,7%. De specificiteit was dus 97,3%.
Bij hun berekeningen van de sensitiviteit en specificiteit van de dikkenaaldbiopsie gaan de auteurs ervanuit dat niet-opgespoorde carcinomen alsnog gevonden zouden zijn bij vervolgdiagnostiek volgens hun richtlijnen. Hun berekeningen betreffen niet de testeigenschappen van de dikkenaaldbiopsie, maar de testeigenschappen van de door hen voorgestelde diagnostische strategie. Deze strategie zou in hun onderzoek 13 fout-negatieve resultaten bij 494 carcinomen geven en dus een sensitiviteit hebben van 97,4%. Daarbij moet worden opgemerkt dat nu gerekend is met de resultaten van excisiebiopsie in geval van normaal weefsel, terwijl hun richtlijn dan de keuze biedt tussen herhaling van de dikkenaaldbiopsie en excisiebiopsie. Het is niet ondenkbaar dat dikkenaaldbiopsie bij herhaling weer een fout-negatief testresultaat geeft door een specifiek patiëntgebonden probleem.
Een tweede veronderstelling die de auteurs maken, is dat patiënten die als uitslag van de dikkenaaldbiopsie ‘benigne’ of ‘normaal’ hadden en die excisiebiopsie weigerden, opgespoord zouden zijn met behulp van het Pathologisch-Anatomisch Landelijk Geautomatiseerd Archief (PALGA). Het is echter maar zeer de vraag of dit zo is. De doorlopen diagnostische procedure met een geruststellende uitslag vormde waarschijnlijk voor een deel van deze patiënten een reden om verdere diagnostische procedures te weigeren. Een eventueel aanwezig carcinoom zou dan geruime tijd onopgemerkt kunnen blijven. Controle door koppeling aan PALGA is zeker niet waterdicht.
De auteurs schrijven dat dikkenaaldbiopsie minder invasief is dan excisiebiopsie. Zij geven geen informatie over waargenomen negatieve effecten. Ik ben erg benieuwd wat de patiënten van de verschillende procedures vonden.
Tenslotte merk ik op dat 126 van de 984 procedures (12,8%) mislukt zijn (afgebroken of te weinig materiaal voor de patholoog) en dat bij toepassing van de richtlijn 56 procedures gevolgd zouden moeten worden door een tweede biopsie. In totaal moet dus 18,5% ((126 + 56)/984) van de naaldbiopsieën worden gevolgd door een tweede biopsie. Van de 190 operaties wegens DCIS moeten 32 (16,8%) worden gevolgd door een tweede operatie, omdat toch sprake was van een invasief carcinoom.
Al met al vraag ik me af of de auteurs de toepasbaarheid van stereotactische dikkenaaldbiopsie niet iets te rooskleurig voorstellen.
(Geen onderwerp)
Enschede, mei 2003,
In het artikel van Verkooijen et al. (2003:862-8) wordt geconcludeerd dat de stereotactische dikkenaaldbiopsie betrouwbaar genoeg is om de draadgelokaliseerde excisiebiopsie te vervangen. Op grond van de gepubliceerde gegevens kan van ‘vervangen’ zeker geen sprake zijn. Wanneer namelijk de richtlijnen zoals aangegeven in tabel 2 worden gevolgd, betekent dit dat bij de uitslag ‘normaal mammaweefsel’, ‘hoogrisicoafwijking’, ‘DCIS’ en ‘invasief carcinoom’ alsnog draadgelokaliseerde excisiebiopsie moet plaatsvinden, tenzij bij de uitslag ‘DCIS’ of ‘invasief carcinoom’ direct zal worden besloten tot ablatio of amputatie, hetgeen meestal niet het geval is. Daarnaast is 11% van de geplande stereotactische dikkenaaldbiopsieën voortijdig afgebroken en was bij 1,5% onvoldoende materiaal verkregen. Ook deze patiënten komen in aanmerking voor een draadgelokaliseerde biopsie.
Verder menen wij dat men bij de uitslag ‘benigne afwijking’ een naar onze mening onnodig risico neemt van 4% op een fout-negatieve uitslag. In onze eigen groep met 313 draadgelokaliseerde biopten kwam geen fout-negatieve uitslag voor na een follow-up van gemiddeld 2 jaar.1 Was het bevolkingsonderzoek nu juist niet bedoeld om een maligniteit vroeg op te sporen? Alle patiënten met een benigne uitslag na stereotactische dikkenaaldbiopsie (30-40% van de patiënten met een niet-palpabele afwijking) worden onder controle gehouden in plaats dat zij terugverwezen kunnen worden naar het bevolkingsonderzoek, juist in een fase waarin wij proberen de toenemende drukte van follow-upbezoek in te perken. Tevens worden de patiënten met een benigne afwijking blootgesteld aan de psychische belasting dat er alsnog een (kleine) kans is dat de afwijking maligne is.
In het artikel wordt aangegeven dat er geen gebruik werd gemaakt van echogeleide dikkenaaldbiopsie, terwijl een deel van de niet-palpabele afwijkingen wel zichtbaar was met echo. In zeker één van de deelnemende ziekenhuizen (Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, Amsterdam) werden patiënten bij wie de afwijkingen echografisch zichtbaar waren en zo gebiopteerd konden worden buiten de ‘Core biopsy after radiological localisation’(COBRA)-studie gehouden. Wij vragen ons af of hiermee toch geen vorm van selectie kan zijn opgetreden in het patiëntenmateriaal.
Om daadwerkelijk te kunnen uitmaken of stereotactische dikkenaaldbiopsie het diagnostisch proces versnelt en het aantal ingrepen vermindert, zal nu een gerandomiseerd onderzoek plaats moeten vinden waarbij patiënten met niet-palpabele, niet-echografisch zichtbare afwijkingen worden gerandomiseerd tussen stereotactische dikkenaaldbiopsie en draadgelokaliseerde biopsie. Wij vermoeden dat de uitslag wel eens zou kunnen zijn dat stereotactische dikkenaaldbiopsie de diagnostiek vertraagt en kostbaarder maakt zonder het aantal ingrepen daadwerkelijk te verminderen.
Tot slot vragen wij ons af of de onderaan het artikel vermelde lijst van deelnemende centra en onderzoekers klopt wanneer ook stagelopende assistent-geneeskundigen worden vermeld die bij navraag niets met de COBRA-studie te maken hadden behalve dat zij patiënten voor de studie hadden aangemeld dan wel onder begeleiding geopereerd.
Hemmer PHJ, Klaase JM, Mastboom WJB, Gerritsen JJGM, Mulder HJ, Volker EDP. Röntgengeleide excisiebiopsie bij klinisch occulte mamma-afwijkingen: ouderwets of gewoon safe. In: Abstractboek Chirurgendagen 2002. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Heelkunde; 2002, p. 19.
(Geen onderwerp)
Velp, juni 2003,
Verkooijen et al. (2003:862-8) beschrijven de resultaten van de COBRA-studie. De stereotactische dikkenaaldbiopsieën werden daarbij in liggende toestand uitgevoerd. De auteurs rapporteren een technisch falen in 11% van de gevallen en dat is te hoog. Als de biopsie onmogelijk is, zal er alsnog een excisiebiopsie moeten plaatsvinden. Vaak volgt daarop pas de definitieve (therapeutische) ingreep (2e narcose). Een dergelijk beleid is achterhaald en het doel van de studie was nu juist een dikkenaaldbiopsie, gevolgd door een therapeutische ingreep, zodat daarmee één operatie (de diagnostische excisiebiopsie) met narcose kon worden bespaard.
Kort na de start van de COBRA-studie werden in dit tijdschrift de resultaten van onze studie al beschreven.1 Het is een ernstige omissie, dat door de auteurs ons artikel niet is genoemd. Wij concludeerden, zonder technische uitval van patiënten, dat de dikkenaaldbiopsie een goede voorspellende waarde had voor de kans op een mammacarcinoom. Onze sensitiviteit was toen 90%, deze is thans hetzelfde als bij Verkooijen et al., ongeveer 97%. Alle patiënten konden wij (in zittende toestand) biopteren. Tegenwoordig worden de meeste biopsieën van de mamma onder echografische controle uitgevoerd. De prijs van de biopsietafel van de 2 firma's die bij de COBRA-studie zijn betrokken, is aanzienlijk hoger dan die van een conventionele mammograaf met stereotaxiemogelijkheid. Bovendien is de liggende procedure omslachtiger. Het prijsverschil tussen de mammograaf in liggende en zittende toestand wordt nog belangrijker, als de biopsie liggend niet altijd lukt en er bij voorkeur onder echocontrole wordt gebiopteerd. Stereotaxie moet op een radiologieafdeling mogelijk zijn, vooral voor biopsie van microcalcificaties, maar het merendeel van de biopsieën kan onder echocontrole plaatsvinden. Bij een patiënte met een niet-benigne mamma-afwijking moet snel en efficiënt een biopsie uitgevoerd kunnen worden, bij voorkeur onder echografie of eventueel onder stereotaxie. De conclusie van Verkooijen et al., dat stereotactische dikkenaaldbiopsie bij de diagnostiek van niet-palpabele afwijkingen in de mamma een betrouwbaar alternatief is voor excisiebiopsie, is dus niet correct. Dat geldt namelijk alleen voor de patiënten bij wie het lukt. Als de biopsie stereotactisch moet worden uitgevoerd, heeft de zittende biopsiemethode de voorkeur op grond van de eenvoudige uitvoering, de lagere prijs en het ontbreken van technische uitval.
Sallevelt PEJM, Viersen WJ van, Bröker WFHL, Gobardhan AB, Strobel R, Molengraft FJJM van de. Preoperatieve diagnostische stereotactische biopsie goede voorspeller van mammacarcinoom bij radiologisch niet-benigne mamma-afwijkingen. [LITREF JAARGANG="1998" PAGINA="579-82"]Ned Tijdschr Geneeskd 1998;142:579-82.[/LITREF]
(Geen onderwerp)
Utrecht, augustus 2003,
Collega De Lange-de Klerk ziet enkele zaken over het hoofd, waardoor zij foutief 24 gemiste carcinomen (in plaats van 13) en 10 fout-positieve diagnosen (in plaats van 5) telt (tabel; de juiste berekening staat in de appendix vermeld). Wel concludeert zij terecht, dat wij niet de leerboekdefinitie van sensitiviteit en specificiteit hanteren. Volgens het leerboek zouden wij uitslagen moeten indelen in slechts 2 categorieën: ‘niet-maligne’ of ‘maligne’. Dit doet de klinische praktijk geweld aan. Zo zijn hoogrisicoafwijkingen niet-maligne, maar worden ze altijd chirurgisch verwijderd vanwege kans op coëxistente maligniteit. Het leerboek zal dit carcinoom dus als ‘gemist’ beschouwen, maar in de praktijk wordt dit niet gemist. Eveneens van wezenlijk belang is onderscheid te maken tussen invasief en niet-invasief carcinoom, aangezien de dikkenaaldbiopsie dit meestal correct doet en onderscheid belangrijk is bij de verdere chirurgische behandeling. De gepresenteerde sensitiviteit en specificiteit voor de strategieën is dus relevant voor de klinische praktijk.
Inderdaad zouden in COBRA 13 carcinomen gemist zijn bij onze voorgestelde strategie. De sensitiviteit van deze strategie is dan vergelijkbaar met die van de diagnostische chirurgische excisie, die in de dagelijkse praktijk niet zo ‘goud’ is als vaak gedacht wordt.1 2 Het feit dat Klaase et al. bij 313 draadgelokaliseerde biopten geen gemiste carcinomen vonden, komt mogelijk doordat zij vrouwen met niet-maligne afwijkingen maar 2 jaar volgden. Wij publiceerden na een mediane tijd van 5 jaar 4% gemiste carcinomen. In tegenstelling tot wat zij menen te hebben begrepen, kunnen vrouwen na een benigne bioptuitslag terug naar het bevolkingsonderzoek (2003:865). De druk op de polikliniek wordt juist nodeloos opgevoerd door het verrichten van onnodige excisieoperaties bij 40% van de patiënten. Op jaarbasis zijn dat ongeveer 3500 ingrepen in Nederland, die relatief complex zijn en niet zelden tot morbiditeit leiden.
Tijdens de COBRA-studie werd bij een benigne dikkenaaldbiopsie-uitslag dringend geadviseerd alsnog excisie te ondergaan. Desondanks weigerden 39 patiënten. Inderdaad bestaat er toch een (kleine) kans dat bijvoorbeeld één van deze afwijkingen alsnog maligne blijkt, ook al zijn ze niet als zodanig in PALGA geregistreerd (wat tot 2002 niet het geval bleek).
Complicaties van de dikkenaaldbiopsie zijn zeldzaam. In de COBRA-studie was 4 maal sprake van een arteriële bloeding, 3 patiënten klaagden over pijn en 2 waren angstig. De kwaliteit van leven tijdens de diagnostische periode van de dikkenaaldbiopsie wordt statistisch significant minder negatief dan tijdens de draadgelokaliseerde excisiebiopsie.3
Over het punt van selectie ten gevolge van echografie het volgende. Wij hebben in de COBRA-studie die patiënten willen betrekken die in de gangbare klinische praktijk voor excisie in aanmerking komen. In geval van het Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis resulteert dit in een iets andere patiëntensamenstelling, waardoor in de COBRA-studie iets meer patiënten met alleen microcalcificaties zijn ingesloten. Deze zijn bij naaldbiopsie de moeilijkste groep en hebben dus niet geleid tot een te hoge schatting van de sensitiviteit.
Opmerkelijk is dat de brievenschrijvers vallen over het feit dat bij een aantal vrouwen na de dikkenaaldbiopsie alsnog een chirurgische excisiebiopsie dient plaats te vinden. Hierbij vergeten zij, dat dit in situaties zonder dikkenaaldbiopten nog veel vaker gebeurt. Dit geldt voor vrouwen met uiteindelijk een ‘niet-maligne’ uitslag, maar ook voor vrouwen met kanker. Bij maar liefst 58% van de niet-maligne uitslagen van een dunnenaaldaspiratie wordt alsnog een chirurgische excisiebiopsie gedaan.4 En weliswaar wordt een deel van de ‘in situ’-afwijkingen door een diagnostische chirurgische excisie volledig verwijderd, maar bij 85% van de carcinomen (invasieve en in situ) zijn de snijranden niet vrij van tumor en zijn meerdere chirurgische interventies nodig.5 Overigens leidt een maligne uitslag van het dikkenaaldbiopt wel degelijk tot therapeutisch chirurgisch ingrijpen, en niet eerst tot een excisiebiopsie, zoals collega's Klaase et al. menen.
Wij zijn zeker niet van mening dat de dikkenaaldbiopsie te gunstig is voorgesteld. Het voordeel is dat bijna 40% van alle vrouwen met niet-palpabele afwijkingen geen operatie hoeft te ondergaan, dat wachttijden op veel plaatsen korter kunnen, en dat kanker sneller gediagnosticeerd wordt en behandeling vaker in een eenstapsoperatie kan plaatsvinden.5 Een gerandomiseerd onderzoek is niet geschikt om diagnostische waarden vast te stellen. Hiervoor is het gebruikte dwarsdoorsnedeontwerp veel beter.6 Voor de dikkenaaldbiopsie rapporteren dwarsdoorsnedestudies uit het buitenland dezelfde hoge sensitiviteit (97%).7 Wel is er ruimte om verschillende diagnostische strategieën gerandomiseerd te onderzoeken, waarbij bijvoorbeeld de plaats van echo- en toegevoegde apparatuur bepaald wordt. Collega's Sallevelt et al. zijn wereldwijd de enige groep die geen technische uitval kennen. Wij hebben geen publicatie gevonden over de door hen gemelde sensitiviteit van 97%, maar wij sluiten niet uit dat wij die over het hoofd zien. Verder noemden wij alle mensen die bij de studie betrokken zijn geweest en patiënten ingesloten hebben. Bijna iedereen stelt dit op prijs.
Verkooijen HM, Peeters PH, Pijnappel RM, Koot VC, Schipper ME, Borel Rinkes IH. Diagnostic accuracy of needle-localized open breast biopsy for impalpable breast disease. Br J Surg 2000;87:344-7.
Jackman RJ, Marzoni jr FA. Needle-localized breast biopsy: why do we fail? Radiology 1997;204:677-84.
Verkooijen HM, Buskens E, Peeters PH, Borel Rinkes IH, Koning HJ de, Vroonhoven TJ van. Diagnosing non-palpable breast disease: short-term impact on quality of life of large-core needle biopsy versus open breast biopsy. COBRA Study Group. Surg Oncol 2002; 10:177-81.
Pijnappel RM, Peeters PH, Donk M van den, Holland R, Hendriks JH, Deurloo EE, et al. Diagnostic strategies in non-palpable breast lesions. Eur J Cancer 2002;38:550-5.
Verkooijen HM, Borel Rinkes IH, Peeters PH, Landheer ML, Es NJ van, Mali WP, et al. Impact of stereotactic large-core needle biopsy on diagnosis and surgical treatment of nonpalpable breast cancer. The COBRA Study Group. Eur J Surg Oncol 2001;27:244-9.
Moons KGM, Graaf Y van der. Evaluatie van de toegevoegde waarde van diagnostische tests. [LITREF JAARGANG="2000" PAGINA="1256-61"]Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144:1256-61.[/LITREF]
Verkooijen HM, Peeters PH, Buskens E, Koot VC, Borel Rinkes IH, Mali WP, et al. Diagnostic accuracy of large-core needle biopsy for nonpalpable breast disease: a meta-analysis. Br J Cancer 2000; 82:1017-21.
Verkooijen HM, Peterse JL, Schipper MEI, Buskens E, Hendriks JHCL, Pijnappel RM, et al. Interobserver agreement between routine pathologists and experts for the diagnosis of large-core needle biopsies and open breast biopsies of nonpalpable breast lesions. Eur J Cancer [ter perse].