De kleine epidemiologische transitie: verdere daling van de zuigelingensterfte door medische interventie rond zwangerschap en bevalling, maar geen daling van handicaps op de kinderleeftijd

Zeist, maart 2003,

Van der Veen (2003:378-81) concludeert dat antenatale screening gevolgd door selectieve abortus en neonatale intensieve zorg voor zeer vroeg geboren kinderen tot verdere sterftedaling heeft geleid ten koste van een sterke toename van kinderen met handicaps. Deze prijs voor beperkte sterftedaling is te hoog. Dat een groot aantal kinderen levenslang met hun (ernstige) handicap moet leven als gevolg van medische interventies is onethisch. De sterke medicalisering van zwangerschap en geboorte getuigt van overschatting van de verloskunde en geneeskunde. Door de voortdurende aandacht voor mogelijke complicaties nemen deze juist toe. Vrouwen willen meer en meer in het ziekenhuis bevallen, terwijl de natuurlijke weg meestal beter is. Uit studies is immers gebleken dat bij goede selectie thuisbevalling tot minstens even goede resultaten leidt dan een klinische bevalling. Er worden minder ingrepen uitgevoerd.1 Kennelijk zijn deze niet nodig. Een veel grotere invloed op sterfte en morbiditeit kan bereikt worden als vrouwen weer op jongere leeftijd zouden bevallen. Medici hebben niet tot taak om de voorwaarden hiervoor te realiseren, maar zij dienen wel het grote belang van jong bevallen te benadrukken.

Over de grote transitie neemt Van der Veen het standpunt van McKeown over. Mackenbach heeft benadrukt dat nuance nodig is, omdat sulfonamiden en antibiotica wel degelijk aan sterftedaling aan infectieziekten een bijdrage hebben geleverd.2 De mening van McKeown blijkt bij historische analysen onhoudbaar. De sterftedaling is vooral bereikt door gerichte preventieve interventies, gebaseerd op explosieve toename van medische kennis, met name op het gebied van de bacteriologie. De cholera en tyfus verdwenen niet door grotere welvaart, maar nadat bekend was geworden dat goed drinkwater en het koken van melk deze bedreigingen konden wegnemen. Een gerichte preventieve actie is ook een medische interventie. Daarnaast waren vaccinatie en serumtherapie al mogelijk. Voor difterie staat vast dat deze interventies effectief waren.3 Omdat medische historie in ons land onderontwikkeld is, zijn wij geneigd onze voorouders te onderschatten en onszelf te overschatten. Wij kunnen echter nog veel van hen leren. Nog steeds geldt: ‘in dubiis, abstine’ [onthoud je bij twijfels].

Het commentaar van De Melker bevat enkele aspecten die toelichting behoeven. Ik begin met die onderdelen die ik beschouw als een onjuiste weergave.

Ten eerste wordt gesuggereerd dat de sterftedaling van de kleine epidemiologische transitie gepaard is gegaan met een sterke toename van het aantal kinderen met handicaps. Dit is niet correct en ook niet als zodanig in mijn artikel zo sterk verwoord. Ik beschouw de relatie tussen de sterftedaling en de ontwikkeling van de morbiditeit veeleer als een dynamisch evenwicht, waarbij een dalende sterfte niet altijd meer een dalende morbiditeit hoeft te impliceren.

Ten tweede suggereert De Melker dat ik het standpunt van McKeown over de oorzaken van de sterftedaling zou overnemen. Hij besluit zijn reactie met de gedachte dat vanuit een beperkt historisch besef men de verdiensten van de vroege geneeskunde zou onderschatten en die van de moderne geneeskunde zou overschatten. Anders dan De Melker suggereert, is in de theorievorming over epidemiologische veranderingen in Nederland enige traditie opgebouwd. In deze context dient het werk van Wolleswinkel-van den Bosch et al. vermeld te worden, waarin culturele en economische determinanten van de sterftedaling van elkaar worden onderscheiden en het relatieve belang van beide wordt afgewogen per tijdsperiode.1 Vanaf de daling van de sterfte die zich rond 1875 inzette worden culturele factoren als belangrijker gezien dan economische factoren, maar in het begin van de 20e eeuw werd het relatieve belang van economische factoren sterker. De rol van medische interventies werd in de vorige eeuw pas beduidend door de introductie van achtereenvolgens sulfonamiden (jaren dertig), antibiotica (jaren veertig) en vaccinatieprogramma's (jaren vijftig). De grote epidemiologische transitie had zich echter al grotendeels voor de intrede van dergelijke medische innovaties voltrokken, want meer dan de helft van de stijging van de levensverwachting in Nederland met ongeveer 35 jaar tussen 1850 en het eind van de vorige eeuw was reeds bereikt voor de Eerste Wereldoorlog. Terecht wijst De Melker op de rol van gerichte interventies op het vlak van de volksgezondheid (‘public health’), daarmee in het voetspoor tredend van enkele andere opponenten van McKeown in het debat over de maatschappelijke versus de medische achtergronden van de sterftedaling.2 Vanuit deze nuancering kan nog steeds gezegd worden dat de grote epidemiologische transitie niet zoveel van doen had met medische interventie, althans niet in die vorm zoals wij die in de moderne geneeskunde zien als voortvloeisel uit het individuele contact tussen patiënt en arts.

Met deze vaststelling aangaande de aanvankelijk beperkte rol van de geneeskunde zijn wij aanbeland bij datgene waarin de kleine epidemiologische transitie zich onderscheidt van de grote transitie. In de kleine epidemiologische transitie is de individuele risico-inschatting vanuit een persoonlijk contact tussen patiënt en geneeskundige (in dit geval met name de verloskundige of kinderarts) centraal komen te staan bij zwangerschapsproblemen die nauwelijks of geen relatie hebben met omgevingsfactoren. Voor De Melker geldt in deze context nog steeds ‘in dubiis, abstine’. In de kleine epidemiologische transitie is de kwantificering van de onzekerheid in dit maxime een belangrijke plaats gaan innemen in de beslissing om al dan niet te interveniëren. De inschatting van individuele risico's is ook niet meer alleen een zaak van de behandelend arts, maar ook een noodzaak geworden voor (aanstaande) ouders die zich steeds meer bewust zijn geworden van die risico's die een zwangerschap nu nog met zich meebrengt. Daarnaast is ook de driehoeksverhouding tussen sterfte, morbiditeit en maatschappelijke welvaart wezenlijk anders komen te liggen. Was de sterftedaling van de grote transitie een directe afspiegeling van zowel de verbeterende volksgezondheid als ook van maatschappelijke vooruitgang, nu kan een dalende sterfte aan het begin van het leven gepaard gaan met een toename van de prevalentie van handicaps op de kinderleeftijd. Dergelijke trends in sterfte, ziekte en handicap komen veel meer dan voorheen voort uit beslissingen die door direct betrokkenen worden genomen over vruchtbaarheid en zwangerschap enerzijds en handicap en ouderschap anderzijds.