artikel
Dames en Heren,
Intoxicaties met middelen die (tevens) een anticholinerge werking hebben, kunnen zeer ernstig verlopen en soms zelfs dodelijk zijn. Hoewel al sinds eeuwen bekend, blijkt deze intoxicatie soms moeilijk te herkennen. Een snelle diagnose is van belang om op tijd een behandeling in te kunnen stellen. De volgende twee ziektegeschiedenissen geven een indruk van het klinische beeld van een intoxicatie met anticholinergica.
Patiënt A is een 52-jarige vrouw met in de voorgeschiedenis reumatoïde artritis, waarvoor zij nabumeton, foliumzuur en methotrexaat gebruikt. Daarnaast maakte zij episoden van hypoglykemie door, met onopgehelderde oorzaak. Patiënte werd op de eerstehulpafdeling gezien nadat zij 's morgens vroeg bij de bushalte onwel was geworden. Het was niet mogelijk een betrouwbare anamnese af te nemen door haar verwardheid. Via haar dochter werd duidelijk dat zij in enkele uren tijd in toenemende mate onwel was geworden. Zij kon moeilijk op de benen blijven staan, reageerde traag, praatte onduidelijk en had moeite met slikken. Bovendien gaf zij aan haar omgeving in een blauwe kleur te zien.
Bij opname werd een niet-zieke, verwarde vrouw gezien. Zij gaf aan engelen en beestjes op haar rug te zien. Zij had een polsfrequentie van 96/min, een bloeddruk van 120/60 mmHg en een temperatuur van 37,5°C. De ledematen waren rood en warm. Patiënte had de ogen geopend en voerde eenvoudige opdrachten uit, maar was gedesoriënteerd in tijd en plaats. De spraak was dysartrisch. Beide pupillen waren wijd, links iets meer dan rechts, respectievelijk 9 en 8 mm, en reageerden niet op licht. De oogbewegingen waren normaal. Onderzoek aan de overige hersenzenuwen en aan de ledematen leverde geen afwijkingen op, behoudens rechts een voetzoolreflex volgens Babinski. Staan en lopen lukten zonder steun, maar er was een valneiging naar achteren.
Bij aanvullend biochemisch onderzoek van urine, bloed en serum werden geen afwijkingen gezien. Een ECG en een CT-scan van de hersenen waren niet afwijkend. Screening op het gebruik van toxische stoffen (waaronder benzodiazepinen, cocaïne en atropine) liet geen afwijkingen zien.
Op grond van het klinische beeld werd gedacht aan een intoxicatie met een anticholinergicum. Desgevraagd gaf patiënte aan geen medicijnen of paddestoelen te hebben gebruikt. Wel was zij die dag in het bos bosbessen gaan plukken. Daarvan had zij er enkele gegeten, in tegenstelling tot haar dochter (die geen verschijnselen had).
Na anderhalve dag was patiënte niet meer verward en gedesoriënteerd. Wij confronteerden haar met afbeeldingen uit een eerdere jaargang van dit tijdschrift van giftige planten en bessen in Nederland.1 Patiënte wees de wolfskers (Atropa belladonna) aan als genuttigde bes (figuur 1). Dit bevestigde het vermoeden van een anticholinergisch syndroom. Na een verblijf van twee dagen op de afdeling volgde spontaan een volledig herstel. De pupillen waren nauwer geworden, maar de anisocorie bleef bestaan; patiënte gaf aan links altijd een grotere pupil te hebben gehad. Ten aanzien van de voetzoolreflex volgens Babinski, die nog steeds werd vastgesteld, kon gedacht worden aan een cervicale spondylartrose ten gevolge van de bekende reumatoïde artritis; dit is niet verder onderzocht, aangezien patiënte geen klachten meer had.
Patiënt B is een jongen van 3,5 jaar, die bekend was bij de oogarts vanwege een preëxistente amblyopie. Hij werd gezien op de Eerste Hulp, omdat hij na het drinken van appelsap plotseling naar zijn keel had gegrepen; daarbij had hij geen blauwe kleur vertoond en had hij geen geluid uitgebracht. Vervolgens braakte hij, wankelde hij op zijn benen en kon hij niet meer goed staan. De ontwikkelingsanamnese bevatte geen bijzonderheden; de zwangerschap en bevalling waren zonder complicaties verlopen. De motorische ontwikkeling was aan de late kant: omrollen bij 5 maanden en lopen vanaf 17 maanden.
Bij lichamelijk onderzoek was er een temperatuur van 39°C. Patiënt had rode blosjes op de wangen en op de armen (figuur 2). Opvallend was zijn zeer grote bewegingsdrang. Bij neurologisch onderzoek reageerde hij vlot op aanspreken en aanraken, maar was hij verward. De pupillen waren groot en lichtstijf. Er werden geen afwijkingen aan de andere hersenzenuwen of aan de ledematen gevonden. De koorddansersgang was ernstig gestoord. Aanvullend laboratoriumonderzoek van bloed en liquor liet geen afwijkingen zien.
Er werd gedacht aan een intoxicatie met een parasympathicolyticum. Er waren echter geen medicijnen in huis waar het kind bij kon. Pas bij herhaald navragen bleek dat thuis in de ijskast een flesje met oogdruppels moest staan. De oogarts had dit alvast voorgeschreven om voor een volgend spreekuurbezoek door de ouders aan patiënt toe te laten dienen. Telefonische navraag bij grootmoeder, die thuis op de andere kinderen paste, leerde dat het flesje er nog wel stond, maar tot op de bodem leeg was. Het etiket vermeldde ‘atropine 0,5’.
Patiënt werd behandeld met fysostigmine, een acetylcholinesteraseremmer, 0,04 mg/kg lichaamsgewicht, langzaam intraveneus gespoten. Na 15 min werd patiënt rustig en verdwenen de hyperthermie en de blosjes. De mydriasis was de volgende dag bijna geheel verdwenen. Het braken stopte en het lopen werd normaal. Het jongetje werd kort daarop zonder restverschijnselen uit het ziekenhuis ontslagen.
Het is niet duidelijk hoe vaak een anticholinergisch syndroom in Nederland voorkomt. In 1994 werden er in de Verenigde Staten 1261 intoxicaties gemeld met planten met een anticholinerge werking, 19.855 intoxicaties met een tricyclisch antidepressivum (waarvan 132 met dodelijke afloop) en 4000 intoxicaties met primair anticholinergische medicijnen, waarvan 3 dodelijk.2
Het anticholinergisch syndroom wordt veroorzaakt door middelen die competitie aangaan met de transmitterstof acetylcholine in het autonome en centrale zenuwstelsel (muscarinereceptoren). Deze competitie vindt niet plaats in dwarsgestreepte spieren (nicotinereceptoren).3 Een anticholinergisch syndroom is te herkennen op grond van de anamnese en het lichamelijk onderzoek. Bij de anamnese dient aandacht te worden besteed aan gebruik van medicijnen en oogdruppels, maar ook aan het eten van bessen of paddestoelen.
De verschijnselen kunnen worden onderscheiden in perifere (autonome) en centrale effecten. Perifere verschijnselen bestaan uit een droge huid, verwijde pupillen, hoge lichaamstemperatuur, tachycardie, urineretentie, verminderde peristaltiek en hypertensie. Bijna al deze verschijnselen zijn terug te voeren op het overwegen van sympathische op parasympathische activiteit (figuur 3). De uitzondering betreft de uitgevallen zweetsecretie (dit is weliswaar een functie van het sympathische zenuwstelsel, maar met acetylcholine en niet noradrenaline als transmitterstof). Centrale effecten kunnen bestaan uit verwardheid, cerebellaire ataxie, desoriëntatie, stoornissen van het kortetermijngeheugen, hallucinaties, epileptische aanvallen en coma.
Aanvullend onderzoek kan van belang zijn bij de bevestiging van een vermoeden van een anticholinergisch syndroom. Aan het begin van de 20e eeuw bedacht Hughlings Jackson een biologische proef om potentiële intoxicaties met anticholinergica op te sporen. Hij nam urine van patiënten af en druppelde daarvan wat in het oog van een kat. Bij optredende mydriasis werd het vermoeden van een anticholinergisch syndroom bevestigd. Tegenwoordig kan met een biochemische toxiciteitsscreening bevestigd worden of er een intoxicatie met atropine heeft plaatsgevonden. Het niet detecteren van atropine kan samenhangen met de gevoeligheid van de bepalingsmethode en wil niet altijd zeggen dat er geen intoxicatie heeft plaatsgevonden.
Een anticholinergisch syndroom kan ook door andere stoffen dan atropine veroorzaakt worden. Het gaat om meer dan 600 middelen.4 Antihistaminica, antiparkinsonmiddelen, antipsychotica, longmedicatie, antidepressiva, maar ook planten zoals de Atropa belladonna (wolfskers) en Datura stramonium (doornappeltje) kunnen een anticholinergisch syndroom veroorzaken (tabel). Bessen van de wolfskers kunnen zeer giftig zijn: 2-5 bessen zijn dodelijk voor een kind, terwijl 10 tot 30 bessen als dodelijke dosis voor volwassenen worden genoemd.5 Ook sommige oogdruppels (mydriatica) hebben een anticholinergische werking en kunnen gevaarlijke algemene verschijnselen veroorzaken.6 Zoals bij patiënt B bleek, kan ingestie van een flesje met een atropine-0,5-oplossing door een kind een ernstige intoxicatie veroorzaken. Zelfs na lokale toepassing van slechts enkele oogdruppels tropicamide kan een anticholinergisch syndroom ontstaan.7
De behandeling bij een anticholinergische intoxicatie is allereerst gericht op het toepassen van belangrijke toxicologische regels: determineren van giftigheid, voorkómen van absorptie, versnellen van eliminatie, toepassing van antagonisten en symptomatische therapie.1 In het algemeen is het toedienen van antagonisten bij een anticholinergische intoxicatie niet noodzakelijk en kan worden volstaan met een ondersteunende behandeling. Geactiveerde kool kan worden toegediend om verdere absorptie van het anticholinergicum te voorkomen. Anticholinergica kunnen een vermindering van de darmperistaltiek veroorzaken. Hierdoor zal tijdens een intoxicatie de opname van anticholinergisch werkende stoffen uit de darmen worden gestopt. Wanneer de concentratie van het anticholinergicum in het bloed afneemt en de symptomen verdwijnen, zal de darmperistaltiek weer toenemen en kan opnieuw resorptie van anticholinergica plaatsvinden. Hierdoor kunnen in een later stadium klachten terugkomen die eerder verdwenen. Daarom is bewaking van de patiënt ook na het verdwijnen van de klachten gedurende enige dagen noodzakelijk.
Indien er een ernstige intoxicatie met een anticholinergicum wordt vermoed, zoals bij patiënt B, kan behandeling met fysostigmine plaatsvinden, langzaam intraveneus toegediend onder ECG bewaking.8 Fysostigmine is een reversibele cholinesteraseremmer, die de bloed-hersenbarrière kan passeren. Door accumulatie van endogeen acetylcholine in de synapsspleet wordt atropine van de receptoren verdrongen en is de impulsoverdracht weer gewaarborgd. De dosis bij kinderen is 0,03 mg/kg. De dosis bij volwassenen is 2 mg; indien het gewenste effect na 5 min niet is bereikt, kan nog 1-2 mg worden gegeven. De werkingsduur is echter kort, van 30 min tot enkele uren. De indicaties voor fysostigmine betreffen onder andere langdurige hallucinaties en agitatie, levensbedreigende hartritmestoornissen en epileptische aanvallen. Er dient atropine in een injectiespuit klaar te liggen om een eventuele overdosering te couperen. Een overdosering kenmerkt zich door miosis, zweten, bradycardie, braken en ontlediging van de blaas.
Dames en Heren, het is belangrijk te denken aan een anticholinergische intoxicatie bij patiënten die verward zijn, moeilijk kunnen praten en grote lichtstijve pupillen en koorts hebben. Een gerichte anamnese naar medicijnen, oogdruppels of genuttigde bessen of planten kan de diagnose bevestigen. Het herkennen van een anticholinergische intoxicatie is belangrijk, omdat deze zonder behandeling fataal kan verlopen.
Mw.D.N.N.Fousert, co-assistent, en mw.A.W.Oldenbeuving, assistent-geneeskundige, lazen een eerdere versie van dit artikel kritisch door.
Literatuur
Berend K, Zwaveling JH, Sangster B. Ingestie van giftigebessen in Nederland. Ned TijdschrGeneeskd 1989;133:1723-30.
Litovitz TL, Felberg L, Soloway RA, Ford M, Geller R. 1994annual report of the American Association of Poison Control Centers ToxicExposure Surveillance System. Am J Emerg Med 1995;13:551-97.
Kirk MA. Anticholinergics and antihistamines. In: HaddadLM, Shannon MW, Winchester JF, editors. Clinical management of poisoning anddrug overdose. 3rd ed. Philadelphia: Saunders; 1998. p. 641-9.
Feldman MD. The syndrome of anticholinergic intoxication.Am Fam Physician 1986;34:113-6.
Frohne D, Pfänder HJ. Giftpflanzen. Ein Handbuchfür Apotheker, Ärzte, Toxicologen und Biologen. 3. Aufl. Stuttgart:Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH; 1987. p. 234-40.
Polak BCP, Völker-Dieben HJM. Oogdruppels somslevensgevaarlijk. Med Contact 2000;55:248-51.
Brunner GA, Fleck S, Pieber TR, Lueger A, Kaufmann P,Smolle KH, et al. Near fatal anticholinergic intoxication after routinefundoscopy. Intensive Care Med 1998;24:730-1.
Sangster B, Dijk A van, Glerum JH. Fysostigmine bij debehandeling van vergiftigingen. NedTijdschr Geneeskd 1979;123:553-6.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Goes, november 2002,
Als reactie op de klinische les van Jellema et al. over het anticholinergisch syndroom (2002:2173-6) hierbij een door mij ooit vertaald Russisch gedicht over dit onderwerp. Het vers is van Ivan Boenin (1870-1953), de eerste Rus die, in 1933, de Nobelprijs voor literatuur heeft ontvangen.
(Geen onderwerp)
de doornappel
Het meisje, wie de gifbes smaakte,
Kreeg pijn aan 't koppeke en braakte,
Het neigt tot slaap, ’t gezichtje brandt,
Maar zoet, zoet, zoet is het aan 't harte:
Eén raadsel alles, niets ontwart ze,
Een vaag geluid van alle kant.
Al ziet ze niet, iets nieuws ontwaart ze,
Bizar en niet van deze aarde,
Al hoort ze niet, de klare pracht
Van hemelse accoorden hoort ze –
En lichaamloos, gewichtloos wordt ze
Kalm door een herder thuisgebracht.
Des morgens timmert men een kistje,
Brandt wierook, zingt de dodenmis, en
De moeder snikt . . . De vader sluit
Het met een deksel, onbewerkt, af
En draagt het onder de arm naar ’t kerkhof . . .
Is daarmee echt het sprookje uit?
30-01-1916
Ivan Boenin
(Vertaling: Kees Jiskoot)
(Geen onderwerp)
Amsterdam, december 2002,
Naar aanleiding van twee casussen waarbij sprake was van intoxicatie met respectievelijk wolfskers (Atropa belladonna) en atropine 0,5% oogdruppels gaan Jellema et al. (2002:2173-6) in op de achtergrond van het anticholinergisch syndroom belicht vanuit de ‘intoxicatie-invalshoek’. Zij vragen zich hierbij onder andere af, wat de incidentie van het anticholinergisch syndroom in Nederland is.
Behalve van de symptomen door intoxicatie met anticholinergica, zoals beschreven door de auteurs, wordt in de literatuur veelvuldig melding gemaakt van een ‘centraal anticholinergisch syndroom’ (CAS) bij patiënten direct na algehele anesthesie, alsook bij patiënten die zijn opgenomen op een intensivecareafdeling. In hun beschouwing hebben de auteurs geen gebruik gemaakt van literatuurverwijzingen omtrent het CAS vanuit de anesthesiologie of intensive care en daarom willen wij hier graag enkele opmerkingen maken.
Een eenvoudige zoektocht via PubMed met als trefwoord ‘central anticholinergic syndrome’ leverde ons 88 treffers op, waarbij het in 13 gevallen een overzichtsartikel betrof (literatuurlijst op aanvraag bij ons verkrijgbaar). Naast deze literatuur is er een volledig hoofdstuk over dit onderwerp opgenomen in een internationaal standaardanesthesieleerboek.1 De incidentie van CAS veroorzaakt door intoxicatie is in de literatuur niet goed gedocumenteerd; voor de postoperatieve patiënt na algehele anesthesie evenwel wordt een incidentie gerapporteerd die ligt tussen 1 en 40%.1-4
Voorts vonden wij nog enkele aanvullingen omtrent de differentiaaldiagnose van een anticholinergische vergiftiging, iets wat onzes inziens thuishoort in een klinische les. Deze differentiaaldiagnose betreft onder andere delirium tremens, amfetamine-, ecstasy- of cocaïneoverdosis, acute psychose, encefalitis, thyreotoxicose en accidentele hyperpyrexie, maar ook het in de psychiatrie nogal eens voorkomende en soms bijna niet van een anticholinergische overdosis te onderscheiden maligne neurolepticasyndroom.5
Hoewel Jellema et al. bij de behandeling van CAS met fysostigmine ingaan op de symptomen die kunnen optreden door een overdosering met dit farmacon, beschrijven zij niet de contra-indicaties voor het gebruik ervan. Absolute contra-indicaties zijn volgens de literatuur verhoogde intracraniële druk, dystrophia myotonica, barbituraatintoxicatie en intoxicatie met cholinesteraseremmers; relatieve contra-indicaties zijn er voor patiënten met de ziekte van Parkinson, of mechanische obstructie van maag-darmstelsel of urinewegen.1-5
Wij hopen een bijdrage te hebben geleverd aan de kennis over dit belangwekkende syndroom, dat klinisch zo onvoorspelbaar en variabel kan verlopen, wat het stellen van de juiste diagnose bemoeilijkt, en dat wij regelmatig bij postoperatieve patiënten in de uitslaapkamer en op de intensive care kunnen vaststellen.
Rupreht J, Dworacek B. The central anticholinergic syndrome in the postoperative period. In: Prys-Roberts C, Brown BR, editors. International practic of anaesthesia. Vol 2. Oxford: Butterworth-Heinemann, 1996. p. 1321/1-11.
Schneck HJ, Rupreht J. Central anticholinergic syndrome (CAS) in anesthesia and intensive care. Acta Anaesthesiol Belg 1989;40: 219-28.
Torline RL. Central anticholinergic syndrome – the forgotten diagnosis? Anesthesiol Rev 1993;20:47-50.
Link J, Papadopoulos G, Dopjans D, Guggenmoos-Holzmann I, Eyrich K. Distinct central anticholinergic syndrome following general anaesthesia. Eur J Anaesthesiol 1997;14:15-23.
Leendertse K, Rupreht J. Physostigmine use in intensive care. In: Gullo A, editor. Proceedings of the 17th Postgraduate course in critical care medicine. Vol 1. Milaan: Springer; 2003. p. 129-36.
(Geen onderwerp)
Vorden, december 2002,
Het artikel van Jellema et al. (2002:2173-6) heb ik ook met floristische belangstelling gelezen. Ik bleef zitten met de vraag: hoe waarschijnlijk is het dat patiënt A daadwerkelijk door ingestie van bessen van de wolfskers (Atropa belladonna) haar anticholinergisch syndroom ontwikkeld heeft? Om meerdere redenen ligt dit wellicht niet zo voor de hand.
Atropa belladonna is in Nederland uitermate zeldzaam en wordt op de zogenaamde Rode Lijst van bedreigde plantensoorten geclassificeerd in de één na hoogste categorie, categorie 1 (ter vergelijking, de hoogste categorie 0 betekent: ‘komt in Nederland niet meer voor’). De kans deze plant aan te treffen is dus zeer klein. Het zou interessant zijn van patiënt A te horen waar zij de vermeende wolfskers heeft gevonden. Verder verschillen de planten qua uiterlijk (de wolfskers, rechtopstaand, is 50-150 cm hoog, de bosbes is een klein struikje tot zo'n 50 cm hoog), qua groeiplaats (wolfskers op open, lichte plekken en kapvlakten, bosbes onder bomen, in veen) en qua bloeitijd (wolfskers juni-augustus, bosbes april-juni), hetgeen betekent dat de bosbes in het algemeen eerder bessen heeft dan de wolfskers. Op grond van deze factoren is abusievelijke verwisseling dus niet erg waarschijnlijk.
Patiënt A heeft de door haar gegeten bes herkend op de foto die bij het artikel getoond werd. Die foto laat echter niet de plant in zijn geheel zien. Bovendien komen er in de natuur veel meer planten met bessen voor en tot slot is het botanisch onderscheidingsvermogen van patiënt A waarschijnlijk niet zo betrouwbaar als zij zich in staat acht een glanzend zwarte, veel grotere bes voor een bosbes aan te zien. Bij deze identificatie zijn dus vraagtekens te zetten.
Bij het verschijnen van het oorspronkelijke artikel van Berend et al.1 in 1989 over ingestie van giftige bessen in Nederland heb ik een reactie naar dit tijdschrift gestuurd, waarin ik het zeer zeldzame voorkomen van Atropa belladonna onder de aandacht bracht. Deze brief is voorzover ik kan nagaan niet geplaatst. Toch is het belangrijk iets over voorkomen en verspreiding van planten te weten als men patiënten door middel van foto's een plant als mogelijke intoxicatiebron laat identificeren.2 3
Berend K, Zwaveling JH, Sangster B. Ingestie van giftige bessen in Nederland. [LITREF JAARGANG="1989" PAGINA="1723-30"]Ned Tijdschr Geneeskd 1989;133:1723-30.[/LITREF]
Meijden R van der. Heukels’ Flora van Nederland. 22e dr. Groningen: Wolters-Noordhoff; 1996.
Westhoff V, Bakker PA, Leeuwen CG van, Voo EE van der, Zonneveld IS. Wilde planten; flora en vegetatie in onze natuurgebieden. 's-Graveland: Vereniging tot Behoud van Natuurmonumenten; 1973.
(Geen onderwerp)
Tilburg, december 2002,
De collega's Hofland et al. leverden waardevolle aanvullingen over het centraal anticholinergisch syndroom vanuit een anesthesiologische benadering. Het doel van ons artikel was het herkennen van een accidenteel anticholinergisch syndroom. Het anticholinergisch syndroom kan zich ook uiten zonder perifere verschijnselen en wordt dan het ‘centraal anticholinergisch syndroom’ genoemd. Het postoperatieve centraal anticholinergisch syndroom is een te verwachten complicatie van een vooraf ingestelde behandeling door de anesthesioloog. Vandaar dat het in ons artikel niet is behandeld.
De differentiaaldiagnose kan verder worden uitgebreid met onder meer intoxicatie met adrenerge middelen, waaronder het al genoemde cocaïne. Een belangrijk onderscheid is dat deze patiënten zweten, terwijl patiënten met een anticholinergisch syndroom een droge huid hebben.
Hofland et al. noemen enkele contra-indicaties voor het toedienen van fysostigmine. Daarbij geldt dat de voor- en nadelen voor elke patiënt afzonderlijk dienen te worden afgewogen tegen die van het voortduren van het anticholinergisch syndroom.1
Net als collega Koelewijn hebben ook wij ons natuurlijk afgevraagd of het waarschijnlijk is dat patiënt A Atropa belladonna heeft geplukt en geen andere bessensoort. Gezien het klinisch beeld waarmee zij zich presenteerde, is een anticholinergisch syndroom de waarschijnlijkste diagnose. Zij gaf aan ‘bosbessen’ te hebben geplukt en gegeten in een bos in de provincie Utrecht. De wolfskers is zeer zeldzaam en wordt slechts in enkele bossen in Zuid-Limburg gevonden, maar een incidentele vindplaats is niet uitgesloten. Soms komt de wolfskers voor als verwilderd exemplaar nabij kruidentuinen, aan de bosrand of in de bebouwde kom (http://wildeplanten.web1000.com/Wolfskers.htm).
Eén van de auteurs is met patiënt A een kleine twee jaar na opname gaan zoeken om de plant terug te vinden. Deze werd echter niet gevonden. Ook navraag bij de boswachter van het desbetreffende bos bracht geen oplossing; de boswachter wist niet van het vóórkomen van de wolfskers in het bos. Wel gaf deze aan dat in dat deel van het bos de wolfskers een aantal jaren gegroeid zou kunnen hebben als zogenaamde pionierplant, maar inmiddels weer verdwenen was.
Wij kennen geen andere planten met bessen die een anticholinerge werking hebben. Vanwege het klinische syndroom, de mogelijkheid van een incidentele vindplaats van de wolfskers, en de positieve indicatie van de wolfskers als genuttigde bes uit meerdere alternatieven, veronderstellen wij dat er toch sprake is van een intoxicatie met bessen van de wolfskers.
Johnson AL, Hollister LE, Berger PA. The anticholinergic intoxication syndrome: diagnosis and treatment. J Clin Psychiatry 1981;42: 313-7.