Ingestie van giftige bessen in Nederland

Zie ook de artikelen op bl. 1744, 1749, 1752 en 1753.

In Nederland wordt niet zelden medisch advies gevraagd wegens ingestie van bessen. Veelal betreft het kinderen die, kennelijk onweerstaanbaar, door de vaak fel gekleurde bessen worden aangetrokken. Hoewel bij de meeste artsen het gevoel zal bestaan dat het allemaal wel mee zal vallen met de giftigheid van bessen in Nederland, zal toch slechts een minderheid zonder meer het beloop willen afwachten. Een dergelijk advies kan de hulpverlener immers een vaag gevoel van ongerustheid geven, vooral omdat de botanische kennis van de gemiddelde Nederlander onvoldoende is om de bessen in kwestie te determineren. Bovendien, wie heeft er niet ooit een misdaadverhaal gelezen waarin het slachtoffer met behulp van giftige bessen werd omgebracht? Namen als nachtschade, bitterzoet en wolfskers doen ook al weinig goeds vermoeden.

Dit artikel beoogt de medicus practicus in Nederland een extra houvast te geven bij het nemen van de juiste therapeutische beslissingen in dit soort situaties. Om welke bessoorten gaat het meestal? Zijn die soorten giftig of niet? Het eten van welke soorten behoeft behandeling, en waaruit moet die behandeling bestaan?

Inventarisatie van het probleem

Het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (NVIC) van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne is 24 uur per dag bereikbaar voor artsen, dierenartsen en apothekers (030-748888). Bij het verstrekken van informatie noteert het NVIC de eventueel aanwezige symptomen. Afhankelijk van de aard van de intoxicatie en de ernst van de symptomen krijgt de aanvrager later een formulier toegestuurd met het verzoek het NVIC te informeren over het beloop van de vergiftiging. Dit biedt het NVIC de gelegenheid tot het verrichten van follow-up-onderzoek.

Jaarlijks worden ongeveer 300 verzoeken om informatie over de giftigheid van bessen ontvangen, waarvan er ongeveer 250 kinderen betreffen. Het totale aantal intoxicaties in Nederland is hiervan wellicht een veelvoud. Vragen over bessen omvatten bijna 1,6 van de ca. 18.000 telefonische verzoeken om informatie die het NVIC jaarlijks ontvangt.1 Het gaat voornamelijk om kinderen in de leeftijdsgroep van 1 tot 3 jaar, doch ook bij oudere kinderen en volwassenen (met name geestelijk gehandicapten) zijn er accidentele intoxicaties met bessen. Meer dan 50 van deze verzoeken om informatie vindt plaats in het derde kwartaal van het jaar.

Tabel 1 geeft een overzicht van de telefonische verzoeken om informatie over bessen die in 1986 en 1987 bij het NVIC binnenkwamen. Tevens zijn de symptomen weergegeven die op het moment van het telefonische contact al bestonden en (of) later door follow-up-onderzoek bekend zijn geworden. Overigens moet worden opgemerkt dat er meestal kort na ingestie met het NVIC contact wordt opgenomen, zodat genoemde klachten een dan nog onvolledig beeld geven van het totale ziektebeeld.

Over andere dan de in tabel 1 vermelde bessoorten waren er minder dan 4 vragen om informatie per jaar. Bij een aantal bessen was determinatie niet mogelijk; de figuren 1-6 mogen een handreiking zijn. Uit de tabel blijkt dat slechts een fractie van de vermoede intoxicaties symptomen geeft. Als er al symptomen zijn, gaat het bovendien vrijwel altijd om misselijkheid, braken, buikpijn en diarree. Dit kan het gevolg zijn van adequate behandeling, ingestie van (te) weinig bessen of een geringe toxiciteit. De conclusie ‘het valt wel mee’ bij ingestie van giftige bessen is echter niet in alle gevallen gewettigd. Enerzijds zijn er wel degelijk gevallen bekend met dodelijke afloop,23 anderzijds zijn misschien niet alle ernstige gevallen bekend, bijvoorbeeld indien niet werd gedacht aan bessen als oorzaak van de symptomen. Alertheid blijft dus geboden.

Overzicht van de symptomen per orgaansysteem

De belangrijkste ‘doelorganen’ bij bessenvergiftigingen zijn de tractus digestivus en het centrale en autonome zenuwstelsel. Hieronder zullen de meest relevante symptomen nader worden uitgewerkt.

Mondkeelholte

Vooral bessen van het peperboompje en peultjes van de goudenregen (zie figuren 4 en 2) kunnen na enkele minuten prikkeling van mond, lippen en zelfs zwelling van farynx, gepaard gaand met dysfagie, geven.3-24

Maag-darmkanaal

Vrijwel alle giftige bessen kunnen lokale symptomen zoals misselijkheid, braken, krampen en (of) diarree geven. Heel vaak zijn dit ook de enige symptomen, met name als er een klein aantal bessen is ingenomen of als er een geringe resorptie is van toxisch materiaal door de darmen, vanwege beperkte biologische beschikbaarheid.

Er is nog maar weinig bekend over de verbindingen in bessen die diarree kunnen veroorzaken. Van diverse toxinen wordt verondersteld dat ze leiden tot gastro-enteritis, o.a. saponine, resine (peperboompje), taxine, proteamine en solanine-alcaloïde.2-91112192526

– Saponine is een steroïdaal glycoside dat wijd verspreid voorkomt in de plantenwereld (o.a. hulst, kamperfoelie, salomonszegel en sneeuwbes). De concentratie van deze verbinding wisselt per plant en per plantedeel en is afhankelijk van de rijpheid van de plant of vrucht en de groeicondities. Ingestie van planten of bessen die deze verbinding bevatten, hoeft derhalve niet altijd tot klachten te leiden. Er kan een latente periode zijn van 2 tot 3 uur, voordat het saponine gehydroliseerd wordt tot zijn actieve component. Er kunnen vroege effecten zijn in de vorm van een warm, jeukend gevoel in de keel, gepaard gaand met hoestklachten, waarna eventueel gastro-enteritis volgt, die uren tot dagen kan duren. In zeldzame gevallen ontstaat resorptie van saponine met als gevolg hemolyse, hoofdpijn, koorts, dorst, mydriasis, exantheem in het gelaat, spierzwakte en convulsies.3-69-1219

Zenuwstelsel

Naast de gastro-intestinale klachten kunnen bij zwarte nachtschade (zie figuur 3) en bitterzoet (zie figuur 1) veel ernstiger symptomen ontstaan door hun anticholinergische effecten. Verbindingen met anticholinergische werking oefenen hun invloed uit op het zenuwstelsel en kunnen het beeld geven van een atropine-intoxicatie met centrale en perifere anticholinergische effecten, zoals pseudohallucinaties, pupilverwijding, tachyaritmie, bloeddrukverhoging, koorts, droge mond en rode huid. Een belangrijk effect kan de verminderde darmmotiliteit zijn, waardoor langdurige en vertraagde resorptie mogelijk is.3-1927-29

In een verslag van een case-control-onderzoek bij een patiënt die bessen van zwarte nachtschade had gegeten, wordt melding gemaakt van een klachtenvrij interval van enkele uren na ingestie. Over de patiënt, een 68-jarige boer, bestond het vermoeden van preseniele dementie of dronkenschap wegens symptomen van verwardheid, hallucinaties en extrapiramidale verschijnselen (tremoren, myoclonieën), tien uur na ingestie van de bessen.28

Na ingestie van peultjes van de goudenregen doen zich vooral nicotine-achtige effecten voor. Behalve irritatie van slijmvliezen van de mond, speekselvloed en braken kunnen sufheid, zwakte, coördinatiestoornissen, bleekheid, mydriasis, tachycardie, verwardheid, delier, hallucinaties, convulsies, fasciculaties en Cheyne-Stokes-ademhaling voorkomen. Gelukkig wordt na ingestie meestal snel gebraakt, waardoor de ernst van de symptomen beperkt blijft.3-23

Hart en bloedcirculatie

Bekend zijn ook de gevolgen van taxine-alkaloïde dat voorkomt in de Taxus baccata (zie figuur 5). Na een periode met gastro-intestinale klachten kunnen bij een ernstige intoxicatie bradycardie en aritmie ontstaan. Tachyaritmie wordt ook gezien na ingestie van zwarte nachtschade (zie figuur 3), bitterzoet (zie figuur 1), wolfskers (zie figuur 6) en mogelijk ook bij salomonszegel.2-30 Het betreft hier een anticholinergisch effect.

De nieren

Na ingestie van bessen van het peperboompje zijn hematurie, albuminurie en strangurie beschreven.3-24

De huid

Er zijn geen lokale effecten gerapporteerd. Ingestie van taxusbessen kan exantheem geven. Het erytheem van het gelaat, dat wordt gezien bij intoxicaties met zwarte nachtschade en bitterzoet, berust op een anticholinergisch effect.3-6102127-29

De lever

Na ingestie van de Amerikaanse maretak is eenmaal hepatitis beschreven, maar een causaal verband is door anderen in twijfel getrokken.31-33

Tabel 2 geeft een overzicht van de klinische verschijnselen die kunnen ontstaan na ingestie van de 20 belangrijkste giftige bessoorten in Nederland, waarin om praktische redenen ook de peultjes van de goudenregen zijn vermeld. Ook de behandelingsadviezen zijn in de tabel opgenomen.

Preventie

Voorkómen is beter dan genezen. Preventie is echter nauwelijks mogelijk. Goede instructie aan kinderen om niet zomaar van bessen te snoepen, zal niet altijd worden opgevolgd. Wel is het verstandig om bij de keuze van ‘openbaar groen’ gevaarlijke bessenplanten, zoals Taxus baccata, niet te planten in de nabijheid van kleuterscholen en psychiatrische inrichtingen, en in tuinen waar kleine kinderen spelen. Wolfskers, zwarte nachtschade en bitterzoet worden echter ook regelmatig op ‘ruige’ grond, bouwplaatsen, afvalstortplaatsen en in slecht onderhouden plantsoenen aangetroffen.

Behandeling

Hoe kan men nu het beste te werk gaan bij ingestie van mogelijk giftige bessen (figuur 7)? De anamnese en het lichamelijke onderzoek kunnen een bron van onzekerheid zijn. Meestal gaat het om kinderen die niet weten hoeveel bessen ze hebben gegeten, ook al omdat veel van hen nog niet kunnen tellen. Kinderen jonger dan 1 jaar hebben bovendien de neiging om op plantedelen te sabbelen zonder ze in te slikken. Van veel symptomen die men bij de patiënt waarneemt, is bovendien niet duidelijk of ze in causaal verband staan met ingestie van bessen, of andere oorzaken hebben. Symptomen als ‘huilen’, ‘sufheid’, ‘onrust’ enz. worden in de literatuur genoemd, maar zijn aspecifiek.

Symptomen van een intercurrente (bijv. virale) infectie kunnen ten onrechte worden toegeschreven aan ingestie van bessen. Tenslotte heeft medisch ingrijpen invloed op de symptomen. Een belangrijk deel van de symptomen komt zelden of nooit tot uitdrukking omdat resorptie in veel gevallen wordt voorkomen door eerste-hulp-maatregelen, zoals het laten braken, het spoelen van de maag en het geven van geactiveerde kool. In de Verenigde Staten wordt vaak gebruik gemaakt van Sirupus ipecacuanhae, dat echter langdurig braken en sufheid kan veroorzaken.934 In West-Europa wordt dit middel nauwelijks toegepast.

Zoals bij iedere intoxicatie zijn ook bij therapie van bessenvergiftigingen algemene toxicologische principes van toepassing:36

– determinatie van de giftigheid;

– voorkómen van adsorptie;

– versnellen van de eliminatie;

– het geven van antagonisten;

– symptomatische therapie. Voor de besluitvorming is het van essentieel belang om de bessoort te determineren. Het komt echter vaak voor dat de soort van de ingenomen bes niet achterhaald kan worden. Vooral 's avonds en in de weekends zijn deskundigen (plantsoendiensten, biologen etc.) niet beschikbaar. Bovendien kunnen bessen verkeerd worden geïdentificeerd, vooral als er triviale of lokale namen worden gebruikt. Veiligheidshalve moet men bij ingestie van een onbekende bes altijd uitgaan van een giftige bessoort.

Als algemene maatregel moet bij een intoxicatie met giftige bessen geactiveerde kool worden toegediend, 1 gram per kg lichaamsgewicht (30 g bij volwassenen), gesuspendeerd in limonade. Bij zeer giftige bessen (zie tabel 2) moet men de patiënt direct laten braken en (of) maagspoeling verrichten. Maagspoelen heeft geen nut als de (gekauwde) bessen niet vlot het lumen van de maagslang (bij kinderen van 6 maanden tot 3 jaar circa 9 mm) kunnen passeren. Laxeren heeft natuurlijk weinig zin als diarree al een van de symptomen is. Een versnelde maag-darmpassage is zeker gewenst als toxische stoffen geresorbeerd kunnen worden.

Specifieke antagonisten zijn er niet. Bij ernstige atropine-achtige verschijnselen kan toediening van fysostigmine overwogen worden, die echter alleen in het ziekenhuis kan worden toegepast.37

Goede hydratie is van groot belang bij braken en diarree. Bij intoxicaties met Taxus baccata, zwarte nachtschade, bitterzoet, wolfskers en peperboom dient men symptomatisch te handelen en enkele uren tot een dag klinisch te observeren, vooral als er een symptoomvrij interval mogelijk is (zie tabel 2). In het algemeen kan een symptoomvrij interval van maximaal 12 uur worden aangehouden.36101120-23

Conclusie

Jaarlijks ontvangt het NVIC ongeveer 300 verzoeken om informatie naar aanleiding van ingestie van mogelijk giftige bessen door mensen. Het aantal werkelijke intoxicaties zal hier een veelvoud van zijn omdat het NVIC niet in alle gevallen geraadpleegd zal worden.

– Bij hooguit een fractie van deze intoxicaties zijn er verschijnselen van vergiftiging, meestal lichte gastro-intestinale symptomen.

– Er zijn echter wel degelijk gevallen bekend van mensen die ernstig ziek werden of zelfs overleden na ingestie van peultjes van de goudenregen, ligusterbessen en bessen van peperboom, bitterzoet, taxus, vogelkers, vuilboom en wolfskers.

– In het individuele geval moet men dus zorgvuldig blijven en bij twijfel handelen als betrof het een ernstige intoxicatie.

Wij danken het Ministerie van Landbouw en Visserij en prof. dr.D.Frohne van het Institut für Pharmazeutische Biologie der Christian-Albrechts-Universität in Kiel voor hun welwillende ter beschikking stelling van het fotomateriaal.