Koorts, grote ogen en verwardheid; het anticholinergisch syndroom

Goes, november 2002,

Als reactie op de klinische les van Jellema et al. over het anticholinergisch syndroom (2002:2173-6) hierbij een door mij ooit vertaald Russisch gedicht over dit onderwerp. Het vers is van Ivan Boenin (1870-1953), de eerste Rus die, in 1933, de Nobelprijs voor literatuur heeft ontvangen.

de doornappel

Het meisje, wie de gifbes smaakte,

Kreeg pijn aan 't koppeke en braakte,

Het neigt tot slaap, ’t gezichtje brandt,

Maar zoet, zoet, zoet is het aan 't harte:

Eén raadsel alles, niets ontwart ze,

Een vaag geluid van alle kant.

Al ziet ze niet, iets nieuws ontwaart ze,

Bizar en niet van deze aarde,

Al hoort ze niet, de klare pracht

Van hemelse accoorden hoort ze –

En lichaamloos, gewichtloos wordt ze

Kalm door een herder thuisgebracht.

Des morgens timmert men een kistje,

Brandt wierook, zingt de dodenmis, en

De moeder snikt . . . De vader sluit

Het met een deksel, onbewerkt, af

En draagt het onder de arm naar ’t kerkhof . . .

Is daarmee echt het sprookje uit?

30-01-1916

Ivan Boenin

(Vertaling: Kees Jiskoot)

Amsterdam, december 2002,

Naar aanleiding van twee casussen waarbij sprake was van intoxicatie met respectievelijk wolfskers (Atropa belladonna) en atropine 0,5% oogdruppels gaan Jellema et al. (2002:2173-6) in op de achtergrond van het anticholinergisch syndroom belicht vanuit de ‘intoxicatie-invalshoek’. Zij vragen zich hierbij onder andere af, wat de incidentie van het anticholinergisch syndroom in Nederland is.

Behalve van de symptomen door intoxicatie met anticholinergica, zoals beschreven door de auteurs, wordt in de literatuur veelvuldig melding gemaakt van een ‘centraal anticholinergisch syndroom’ (CAS) bij patiënten direct na algehele anesthesie, alsook bij patiënten die zijn opgenomen op een intensivecareafdeling. In hun beschouwing hebben de auteurs geen gebruik gemaakt van literatuurverwijzingen omtrent het CAS vanuit de anesthesiologie of intensive care en daarom willen wij hier graag enkele opmerkingen maken.

Een eenvoudige zoektocht via PubMed met als trefwoord ‘central anticholinergic syndrome’ leverde ons 88 treffers op, waarbij het in 13 gevallen een overzichtsartikel betrof (literatuurlijst op aanvraag bij ons verkrijgbaar). Naast deze literatuur is er een volledig hoofdstuk over dit onderwerp opgenomen in een internationaal standaardanesthesieleerboek.1 De incidentie van CAS veroorzaakt door intoxicatie is in de literatuur niet goed gedocumenteerd; voor de postoperatieve patiënt na algehele anesthesie evenwel wordt een incidentie gerapporteerd die ligt tussen 1 en 40%.1-4

Voorts vonden wij nog enkele aanvullingen omtrent de differentiaaldiagnose van een anticholinergische vergiftiging, iets wat onzes inziens thuishoort in een klinische les. Deze differentiaaldiagnose betreft onder andere delirium tremens, amfetamine-, ecstasy- of cocaïneoverdosis, acute psychose, encefalitis, thyreotoxicose en accidentele hyperpyrexie, maar ook het in de psychiatrie nogal eens voorkomende en soms bijna niet van een anticholinergische overdosis te onderscheiden maligne neurolepticasyndroom.5

Hoewel Jellema et al. bij de behandeling van CAS met fysostigmine ingaan op de symptomen die kunnen optreden door een overdosering met dit farmacon, beschrijven zij niet de contra-indicaties voor het gebruik ervan. Absolute contra-indicaties zijn volgens de literatuur verhoogde intracraniële druk, dystrophia myotonica, barbituraatintoxicatie en intoxicatie met cholinesteraseremmers; relatieve contra-indicaties zijn er voor patiënten met de ziekte van Parkinson, of mechanische obstructie van maag-darmstelsel of urinewegen.1-5

Wij hopen een bijdrage te hebben geleverd aan de kennis over dit belangwekkende syndroom, dat klinisch zo onvoorspelbaar en variabel kan verlopen, wat het stellen van de juiste diagnose bemoeilijkt, en dat wij regelmatig bij postoperatieve patiënten in de uitslaapkamer en op de intensive care kunnen vaststellen.

Vorden, december 2002,

Het artikel van Jellema et al. (2002:2173-6) heb ik ook met floristische belangstelling gelezen. Ik bleef zitten met de vraag: hoe waarschijnlijk is het dat patiënt A daadwerkelijk door ingestie van bessen van de wolfskers (Atropa belladonna) haar anticholinergisch syndroom ontwikkeld heeft? Om meerdere redenen ligt dit wellicht niet zo voor de hand.

Atropa belladonna is in Nederland uitermate zeldzaam en wordt op de zogenaamde Rode Lijst van bedreigde plantensoorten geclassificeerd in de één na hoogste categorie, categorie 1 (ter vergelijking, de hoogste categorie 0 betekent: ‘komt in Nederland niet meer voor’). De kans deze plant aan te treffen is dus zeer klein. Het zou interessant zijn van patiënt A te horen waar zij de vermeende wolfskers heeft gevonden. Verder verschillen de planten qua uiterlijk (de wolfskers, rechtopstaand, is 50-150 cm hoog, de bosbes is een klein struikje tot zo'n 50 cm hoog), qua groeiplaats (wolfskers op open, lichte plekken en kapvlakten, bosbes onder bomen, in veen) en qua bloeitijd (wolfskers juni-augustus, bosbes april-juni), hetgeen betekent dat de bosbes in het algemeen eerder bessen heeft dan de wolfskers. Op grond van deze factoren is abusievelijke verwisseling dus niet erg waarschijnlijk.

Patiënt A heeft de door haar gegeten bes herkend op de foto die bij het artikel getoond werd. Die foto laat echter niet de plant in zijn geheel zien. Bovendien komen er in de natuur veel meer planten met bessen voor en tot slot is het botanisch onderscheidingsvermogen van patiënt A waarschijnlijk niet zo betrouwbaar als zij zich in staat acht een glanzend zwarte, veel grotere bes voor een bosbes aan te zien. Bij deze identificatie zijn dus vraagtekens te zetten.

Bij het verschijnen van het oorspronkelijke artikel van Berend et al.1 in 1989 over ingestie van giftige bessen in Nederland heb ik een reactie naar dit tijdschrift gestuurd, waarin ik het zeer zeldzame voorkomen van Atropa belladonna onder de aandacht bracht. Deze brief is voorzover ik kan nagaan niet geplaatst. Toch is het belangrijk iets over voorkomen en verspreiding van planten te weten als men patiënten door middel van foto's een plant als mogelijke intoxicatiebron laat identificeren.2 3

Tilburg, december 2002,

De collega's Hofland et al. leverden waardevolle aanvullingen over het centraal anticholinergisch syndroom vanuit een anesthesiologische benadering. Het doel van ons artikel was het herkennen van een accidenteel anticholinergisch syndroom. Het anticholinergisch syndroom kan zich ook uiten zonder perifere verschijnselen en wordt dan het ‘centraal anticholinergisch syndroom’ genoemd. Het postoperatieve centraal anticholinergisch syndroom is een te verwachten complicatie van een vooraf ingestelde behandeling door de anesthesioloog. Vandaar dat het in ons artikel niet is behandeld.

De differentiaaldiagnose kan verder worden uitgebreid met onder meer intoxicatie met adrenerge middelen, waaronder het al genoemde cocaïne. Een belangrijk onderscheid is dat deze patiënten zweten, terwijl patiënten met een anticholinergisch syndroom een droge huid hebben.

Hofland et al. noemen enkele contra-indicaties voor het toedienen van fysostigmine. Daarbij geldt dat de voor- en nadelen voor elke patiënt afzonderlijk dienen te worden afgewogen tegen die van het voortduren van het anticholinergisch syndroom.1

Net als collega Koelewijn hebben ook wij ons natuurlijk afgevraagd of het waarschijnlijk is dat patiënt A Atropa belladonna heeft geplukt en geen andere bessensoort. Gezien het klinisch beeld waarmee zij zich presenteerde, is een anticholinergisch syndroom de waarschijnlijkste diagnose. Zij gaf aan ‘bosbessen’ te hebben geplukt en gegeten in een bos in de provincie Utrecht. De wolfskers is zeer zeldzaam en wordt slechts in enkele bossen in Zuid-Limburg gevonden, maar een incidentele vindplaats is niet uitgesloten. Soms komt de wolfskers voor als verwilderd exemplaar nabij kruidentuinen, aan de bosrand of in de bebouwde kom (http://wildeplanten.web1000.com/Wolfskers.htm).

Eén van de auteurs is met patiënt A een kleine twee jaar na opname gaan zoeken om de plant terug te vinden. Deze werd echter niet gevonden. Ook navraag bij de boswachter van het desbetreffende bos bracht geen oplossing; de boswachter wist niet van het vóórkomen van de wolfskers in het bos. Wel gaf deze aan dat in dat deel van het bos de wolfskers een aantal jaren gegroeid zou kunnen hebben als zogenaamde pionierplant, maar inmiddels weer verdwenen was.

Wij kennen geen andere planten met bessen die een anticholinerge werking hebben. Vanwege het klinische syndroom, de mogelijkheid van een incidentele vindplaats van de wolfskers, en de positieve indicatie van de wolfskers als genuttigde bes uit meerdere alternatieven, veronderstellen wij dat er toch sprake is van een intoxicatie met bessen van de wolfskers.