Betere klinische effecten op carpale-tunnelsyndroom van operatie dan van spalkbehandeling; resultaten van een gerandomiseerd klinisch onderzoek

Leeuwarden, november 2002,

Gerritsen et al. beschreven onlangs hun fraaie studie betreffende het idiopathische carpale-tunnelsyndroom (CTS) (2002:2153-6),1 maar de titel is zo geformuleerd dat onterechte extrapolatie dan wel generalisatie dreigt.

De verkorte weergave van de studie in het Tijdschrift toont dat operatieve decompressiebehandeling bij het idiopathisch CTS snel moet worden overwogen. De resultaten van conservatieve spalkbehandeling blijven duidelijk achter op de langetermijnresultaten van decompressieoperatie. Ook bij lezing van het oorspronkelijk stuk wordt mij niet duidelijk of CTS ten gevolge van een artritis of tenosynovitis is uitgesloten van studie, alhoewel dit wel de bedoeling lijkt in de beschrijving van de studieopzet: alle vormen van secundaire CTS lijken uitgesloten te worden. Mijn vraag is dan ook of de resultaten bij artritispatiënten de totale resultaten in de studie kunnen vertroebelen; is een ongelijke verdeling in de twee behandelgroepen werkelijk uitgesloten? Kortom: is er geen patiënt met tenosynovitis noch artritis in de groep met spalkbehandeling terechtgekomen?

Het is de vraag of het de lezer van dit tijdschrift voldoende helder voor ogen staat dat een patiënt met artritis of tenosynovitis met een secundair CTS een ander behandeltraject verdient. Als reumatoloog zien wij regelmatig patiënten met CTS dat is ontstaan in het kader van een reactieve artritis, een beginnende, chronische reumatoïde artritis (RA), et cetera. Als acute behandeling bij een reactieve artritis, maar ook als overbruggingstherapie bij een RA kan een goed geplaatste corticosteroïdinjectie snel verbetering brengen.2

Door methodologische problemen bij vele studies naar het CTS is er echter maar weinig ‘evidence’ voor deze injectiebehandeling.3 De artritispatiënt met CTS wordt dan door ‘evidence-based medicine’ echt tekortgedaan, zo leert de ervaring.

Amsterdam, november 2002,

In een door ons gepubliceerd artikel over de opzet van onze gerandomiseerde klinische trial staat beschreven dat patiënten met gediagnosticeerde reumatoïde artritis uitgesloten werden van deelname aan het onderzoek.1 Het kan echter zo zijn dat er patiënten met (nog) niet-gediagnosticeerde artritis of tenosynovitis met secundair CTS in het onderzoek zijn terechtgekomen.

Maastricht, november 2002,

Gerritsen et al. (2002:2153-6) beschreven onlangs een vergelijkend onderzoek. Zij beweerden dat hun analyse volgens ‘intention to treat’ was, maar volgens mij is dat slechts gedeeltelijk zo.

In overeenstemming met intention-to-treatanalyse vergeleken zij de operatie- met de spalkgroep. In de spalkgroep zaten vele patiënten die na hun spalkbehandeling alsnog een operatie ondergingen. Een ‘operatie’ wordt dus vergeleken met een ‘spalk, indien wenselijk gevolgd door een operatie’.

In strijd met intention-to-treatanalyse vielen 8 patiënten uit de operatiegroep, en buiten de analyse, omdat zij geen operatie wilden. Vermoedelijk waren de meesten van deze patiënten niet uitgevallen als zij in de spalkgroep waren ingedeeld. Werd in de ‘informed consent’-procedure duidelijk gevraagd of de patiënt de behandeling zou accepteren, ongeacht welke behandeling zou worden voorgeschreven? Als voor de randomisatie bekend is dat een patiënt een duidelijke voorkeur heeft voor een bepaalde behandeling, dan hoort deze patiënt niet in het onderzoek te worden opgenomen.

Eveneens in strijd met de intention-to-treatanalyse viel 1 patiënt uit in de spalkgroep wegens ontevredenheid met het behandelingsresultaat. Vrijwel zeker was bij deze patiënt niet veel verbetering opgetreden. Ik zou deze patiënt een ongunstige score geven. Het onderzoeksprotocol dient voor dergelijke gevallen een procedure te beschrijven die niet van de behandeling mag afhangen.

In een gerandomiseerd klinisch onderzoek kan selectiebias worden veroorzaakt door uitval die samenhangt met de toegewezen behandeling of met het behandelingsresultaat. Het intention-to-treatprincipe werd mede voorgesteld om dergelijke bias tegen te gaan. In het onderhavige onderzoek betekent ‘intention-to-treat’ dat de behandelstrategie ‘operatie, tenzij de patiënt dat niet wil’ wordt vergeleken met de behandelstrategie ‘spalk, indien wenselijk gevolgd door een operatie’. Dat is precies de vergelijking die van belang is voor een nieuwe patiënt.

Amsterdam, november 2002,

Hoewel aan patiënten is gevraagd of zij een duidelijke voorkeur hadden voor een bepaalde behandeling, waren er in ons onderzoek toch 8 patiënten die nadat zij voor een operatie geloot hadden, deze behandeling niet wilden ondergaan. Echter, niet al deze patiënten werden geheel buiten de analyse gelaten, alleen de 4 die zich direct na de randomisatie hadden teruggetrokken uit het onderzoek. Zij gaven geen toestemming voor verdere metingen. De andere 4 werden meegenomen in het onderzoek tot het moment van uitval.

In het oorspronkelijke artikel, gepubliceerd in de JAMA,1 staat een alternatieve analyse waarin patiënten die geen follow-upmetingen hadden gehad als niet hersteld werden beschouwd en van de patiënten die op een later tijdstip uitgevallen waren de uitslag van de laatste beschikbare meting werd gebruikt bij de verdere follow-upmomenten. Het resultaat was een successcore na 18 maanden van 72% in de spalkgroep en 85% in de operatiegroep.