De behandeling van het carpale-tunnelsyndroom

Nieuwegein, juli 2002,

Het artikel van Van Gijn en Staal (2002:981-5) geeft ons aanleiding tot enig commentaar.

Allereerst moet gezegd worden dat het artikel op zich goed is. Echter, de opmerking dat de diagnose ‘carpale-tunnelsyndroom’ bevestigd moet worden door elektrofysiologisch onderzoek gaat ons te ver. Wij zijn het wel eens dat het elektromyogram (EMG) de gouden standaard is en blijft. Echter, wij menen dat de diagnose ‘carpale-tunnelsyndroom’ bij meer dan de helft van de patiënten kan worden gesteld op basis van de typische anamnese, in combinatie met de bevindingen bij het lichamelijk onderzoek. In die gevallen kan zonder EMG een carpale-tunneloperatie plaatsvinden. Deze methode bespaart veel tijd voor de patiënt en geld voor de gemeenschap. Bij twijfel en bij vertroebelende andere afwijkingen is een EMG wel aangewezen alvorens tot een operatie over te gaan.

Verder is het ons inziens ook zo dat een normaal EMG een carpale-tunnelsyndroom niet per se uitsluit (fout-negatief EMG).

Utrecht, juli 2002,

Het probleem dat collega Ter Borg et al. aansnijden, is in zekere zin onoplosbaar. De voordelen van operatieve decompressie zonder voorafgaande elektrofysiologische tests zijn dat bij de meeste patiënten een niet al te prettig onderzoek vermeden wordt en dat tevens de behandeling sneller kan plaatsvinden. Daartegenover staat het nadeel dat sommige patiënten ten onrechte geopereerd worden, ofwel omdat de klachten ook zonder operatie zouden zijn verdwenen, ofwel omdat de diagnose toch onjuist is. Onderzoek hierover is spaarzaam en niet gecontroleerd.1 Bovendien zijn de resultaten van zulk onderzoek niet algemeen geldig. Immers, waar voor de ene arts de diagnose vaststaat op grond van ‘een typische anamnese in combinatie met lichamelijk onderzoek’, zal de ander nog twijfelen. Hoe vaak en hoe lang moet een vrouw wakker worden met tintelende vingers alvorens de anamnese ‘typisch’ is? En op welk lichamelijk onderzoek doelen de briefschrijvers? Er bestaan veel testjes, maar helaas komen de meeste slecht overeen met de resultaten van zenuwgeleidingsonderzoek.2 Het is vanwege dit alles dat wij aanbevelen de neurofysiologische ‘gouden standaard’ maar trouw te blijven.

Amsterdam, juni 2002,

Van Gijn en Staal hebben een goed overzicht gegeven over de behandeling van het carpale-tunnelsyndroom (2002:981-5). In hun boek over mononeuropathieën hebben zij al laten zien dat de pathologie van het perifere zenuwstelsel minstens zo interessant is als dat van de hogere cerebrale functies.1 Dit boek is niet alleen interessant, het is ook van groot praktisch belang. Het wordt dan ook dagelijks geconsulteerd op onze polikliniek.

Bij lezing van hun artikel was ik benieuwd naar hun bespreking van de behandeling met corticosteroïdinjecties. Zij concluderen dat het Nederlands onderzoek niet juist is opgezet omdat de controlegroep niet goed is en stellen vast dat de symptomen bij deze behandeling bij de meeste patiënten binnen een paar maanden al terugkeren.2 Ik ben het daarmee niet eens. Ik heb grote waardering voor de Alkmaarse neurologen Dammers en Veering die hun beleid, het geven van steroïdinjecties als eerste therapie na het vaststellen van de diagnose ‘carpale-tunnelsyndroom’, kritisch onderzochten. Er wordt wel eens gezegd dat onderzoek in niet-academische ziekenhuizen van de tweede garnituur is en dat is zeker zo als aldaar zogenaamd post-marketingonderzoek wordt uitgevoerd. Bij dergelijk onderzoek is de vraagstelling vaak ver te zoeken en zijn de financiële voordelen voor de onderzoekers direct zichtbaar. Dammers en Veering lieten zien dat het ook anders kan. In hun kliniek was het gebruikelijk, en dat is het na hun onderzoek nog steeds, om patiënten allereerst te behandelen met injecties met corticosteroïden. Als deze therapie niet succesvol is, wordt overgegaan tot operatie. De Alkmaarse neurologen claimden dat bijna alle patiënten verbeterden met deze behandeling en dat in een aanzienlijk percentage van de door hen behandelde patiënten operatie vervolgens niet meer nodig was. Zij beweerden dus niet dat de injecties beter zijn dan operatie. Daarom kozen zij voor een onderzoeksopzet waarbij zij onderzochten of deze injecties veilig gegeven kunnen worden, inderdaad bij de meeste patiënten tot verbetering leiden, en of deze behandeling bij een aanzienlijk percentage van de patiënten operatie overbodig maakt. Voor de beantwoording van deze vraag is vergelijking met een controlegroep met placebo-injecties de beste opzet. Van Gijn en Staal hadden graag een directe vergelijking met operatie gezien, maar dat is een andere vraag. Daarbij is van belang dat het beleid zoals dat in Alkmaar gevoerd werd en wordt niet uitzonderlijk is, want in veel klinieken blijkt operatie niet de eerste therapie te zijn na het vaststellen van de diagnose ‘carpale-tunnelsyndroom’.3

Blijft over de vraag of het verminderen van het aantal patiënten dat operatie nodig heeft met 50%, klinisch belangrijk is. Van Gijn en Staal vinden dit weinig, anderen veel. Wij kunnen het natuurlijk ook aan de patiënt overlaten wat het beste is: onmiddellijk operatie of eerst een injectie met steroïden.

Utrecht, juni 2002,

Evenals collega Vermeulen hebben wij veel waardering voor specialisten in algemene ziekenhuizen die zonder bijbedoelingen deelnemen aan wetenschappelijk onderzoek of daartoe zelfs het initiatief nemen. Die nobele bedoelingen mogen natuurlijk een kritische beoordeling van het wetenschappelijk resultaat niet in de weg staan. Van de verbetering van 50% na 1 jaar in de groep met corticosteroïdinjecties moet de spontane verbetering in de controlegroep worden afgetrokken; dit betrof 20% na 3 maanden, maar kon daarna niet meer worden nagegaan, vanwege daaropvolgende interventies. Mede op grond van de 2 andere onderzoekingen houden wij onze conclusie staande dat het effect van de injectie in de meeste gevallen slechts tijdelijk is. Wij willen natuurlijk niet betwisten dat patiënten in de keuze van de behandeling een belangrijke stem hebben. Wel zullen zij dan ook willen weten of de dokter die prik al eens vaker heeft gegeven.

Amsterdam, oktober 2002,

Van Gijn en Staal zijn nog steeds niet overtuigd van het gunstige effect van corticosteroïdinjecties bij het carpale-tunnelsyndroom, dat in een dubbelblind gerandomiseerd onderzoek met een juiste controlegroep zo fraai werd aangetoond (2002:981-5 en 2002:1757-8). Zij onderbouwen hun kritiek met een ingewikkelde som: van de 50% die na een jaar nog geen nieuwe behandeling nodig had, zouden wij de 20% spontaan verbeterde patiënten bij 3 maanden moeten aftrekken. Dat is ook moeilijk te volgen, omdat na 1 maand het percentage spontaan verbeterde patiënten werd vastgesteld. De som waar het wel om gaat, is het percentage dat na één jaar klachtenvrij was, en geen therapie meer nodig had: 50 in de behandelde groep en slechts 7 in de placebogroep. Dus een groter verschil. Terecht vragen zij zich af of dezelfde resultaten kunnen worden bereikt door minder ervaren artsen. Daarom wordt thans in het Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam onderzocht of de indrukwekkende resultaten van de Alkmaarse collegae kunnen worden gereproduceerd.