Samenvatting
- In een herziene CBO-richtlijn ‘Hoge bloeddruk’ wordt de actuele wetenschappelijke stand van zaken gegeven van opsporing, diagnostiek en behandeling van verhoogde bloeddruk en de vertaling van deze informatie naar de praktijk.
- Bij toenemende bloeddruk, zowel systolisch als diastolisch, neemt de kans op cardiovasculaire ziekte en sterfte geleidelijk toe.
- De bloeddruk geldt als verhoogd, indien deze ≥ 140 mmHg systolisch en/of 90 mmHg diastolisch is. Voor personen van 60 jaar en ouder die geen diabetes, familiaire hypercholesterolemie of manifeste hart- en vaatziekte hebben, geldt 160 mmHg als grens voor verhoogde systolische bloeddruk.
- Afhankelijk van de leeftijd van de patiënt of de hoogte van de bloeddruk wordt de diagnose ‘verhoogde bloeddruk’ gesteld na 3 of 5 metingen gedurende een periode van enkele weken (3 metingen) tot 6 maanden (5 metingen).
- Bij verhoogde bloeddruk overweegt men in eerste instantie leefstijladviezen en niet-medicamenteuze behandeling en bij uitblijven van voldoende resultaat medicamenteuze behandeling.
- Het indicatiegebied voor behandeling is gelegd bij verhoogde bloeddruk en een absoluut cardiovasculair risico van 20 per 10 jaar. Bij een absoluut cardiovasculair risico tussen de 10 en 20 per jaar kan behandeling worden overwogen.
- De streefwaarde bij behandeling is gelijk aan het criterium voor verhoogde bloeddruk.
artikel
Zie ook het artikel op bl. 2065.
Onlangs is bij het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg (CBO), in samenwerking met de Nederlandse Hartstichting (NHS), een herziening van de bloeddrukrichtlijn verschenen. Hiermee is de consensus uit 1990 komen te vervallen.1 Deze nieuwe richtlijn bevat een samenvatting van de actuele wetenschappelijke stand van zaken voor wat betreft opsporing, diagnostiek en behandeling van verhoogde bloeddruk en de vertaling van deze informatie naar de praktijk. Het was nadrukkelijk het doel de standpunten uit de standaard ‘Hypertensie’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en de mening van de specialisten op één lijn te krijgen. In dit artikel worden de belangrijkste aanbevelingen voor de praktijk besproken.
Bij het ontwikkelen van de richtlijn is zoveel mogelijk een brug geslagen tussen epidemiologische en klinisch-wetenschappelijke waarnemingen enerzijds en de individuele afweging van behandelaar en patiënt, die uiteindelijk de praktijk van de bloeddrukbehandeling zal moeten kenmerken, anderzijds. Hiertoe is in 1996 een werkgroep geformeerd, bestaande uit vertegenwoordigers van de belangrijkste beroepsgroepen die betrokken zijn bij de diagnostiek en de behandeling van verhoogde bloeddruk: huisartsen en internisten. Door de aanvulling met epidemiologen, een cardioloog, een econoom, een vertegenwoordiger van de NHS en een adviseur van het CBO ontstond een werkgroep die zich gedurende ruim drie jaar heeft gebogen over de optimale diagnostiek en behandeling van verhoogde bloeddruk. Op onderdelen werd advies ingewonnen van andere deskundigen of beroepsverenigingen (waaronder die voor neurologie, geriatrie en gynaecologie). Waar mogelijk zijn de aanbevelingen gebaseerd op bewijs verkregen uit wetenschappelijke literatuur. Hierbij is gewerkt volgens de ‘evidence-based’ methode, zoals voorgestaan door het CBO.2
risico van verhoogde bloeddruk
Bij een toenemende hoogte van de bloeddruk, zowel systolisch als diastolisch, neemt de kans op cardiovasculaire ziekte en sterfte geleidelijk lineair tot zwak log-lineair toe. Dit verband geldt voor personen mét alsook voor personen zónder reeds bekende hart- en vaatziekten. Er is geen duidelijke drempelwaarde waarboven of waaronder de relatie tussen bloeddruk en risico van sterfte verandert en bovendien is dit verband beschreven voor zowel mannen als vrouwen en over een breed leeftijdsbereik. Bij ouderen met een leeftijd boven de 60 jaar is gebleken dat een geïsoleerde systolische bloeddrukverhoging of een verhoging van de polsdruk eveneens een sterke risicofactor is voor cardiovasculaire ziekte en sterfte.
Bij zeer oude patiënten (? 85 jaar) bij wie de bloeddruk door ziekte is gedaald blijkt een lage bloeddruk het risico op hart- en vaatziekten juist te verhogen. Dit verband is ook gevonden in een aantal onderzoeken onder jongere personen met reeds bekende hart- en vaatziekten, bij wie de kans op het krijgen van een cardiovasculaire ziekte hoger was bij een diastolische bloeddruk beneden de 70 à 80 mmHg. Verklaringen hiervoor zijn een verminderde coronaire doorbloeding, een verminderde ventrikelfunctie en een algeheel verminderde gezondheid.
wat is verhoogde bloeddruk?
De bloeddruk geldt als verhoogd indien deze hoger dan of gelijk is aan 140 mmHg systolisch en/of 90 mmHg diastolisch. Voor personen van 60 jaar en ouder zonder diabetes, familiaire hypercholesterolemie of manifeste hart- en vaatziekte geldt een systolische bloeddruk van tenminste 160 mmHg als verhoogd. Bij een verhoogde systolische en een normale diastolische bloeddruk wordt gesproken van ‘geïsoleerde systolische hypertensie’.
De diagnose ‘verhoogde bloeddruk’ wordt gesteld als bij tenminste 5 consulten tijdens het spreekuur in een periode van 3-6 maanden de gemiddelde bloeddruk groter dan of gelijk is aan 140/90 of 160/90 (afhankelijk van leeftijd en comorbiditeit). Bij een gemiddelde bloeddruk ? 160/100 (of ? 180/100 bij personen ? 60 jaar) zijn 3 metingen voldoende om de diagnose te stellen. Hierbij wordt als meetinstrument een conventionele bloeddrukmeter gehanteerd. In de toekomst zal deze geleidelijk worden vervangen door een aneroïde (membraan)manometer.
het nut van bloeddrukverlaging
Het is bekend dat het verlagen van de bloeddruk de kans op cardiovasculaire complicaties reduceert. Echter, er zijn geen goede gegevens beschikbaar over dit effect bij behandeling boven het 80e levensjaar. Voor de ontwikkeling van deze richtlijn is een nieuwe meta-analyse uitgevoerd, waarin de recentste trialresultaten zijn verwerkt omtrent verschillende behandelmethoden. Behandeling met geneesmiddelen verlaagde het relatieve risico op sterfte met 11, op coronaire hartziekte met 14, op beroerte met 33 en op vasculaire ziekte (coronaire ziekte of beroerte) met 22.
Alle bloeddrukverlagende geneesmiddelen blijken een vergelijkbare daling van de bloeddruk te bewerkstelligen. Het effect op de incidentie van hart- en vaatziekten is echter niet voor alle middelen in kwalitatief goed onderzoek vastgesteld. Voor diuretica en ?-blokkers is deze relatie duidelijk aangetoond. Ook bij de calciumantagonist nitrendipine is een positief verband gevonden, maar het is de vraag of dit effect geëxtrapoleerd kan worden naar andere calciumantagonisten. Inmiddels is ook de eerste trial met een angiotensineconverterend-enzym(ACE)-remmer gepubliceerd, waarin gunstige effecten op cardiovasculaire onderzoeksuitkomsten werden gerapporteerd die in dezelfde orde van grootte lagen als voor diuretica en ?-blokkers.
behandeling van verhoogde bloeddruk
Niet-medicamenteuze behandeling
Bij iedere persoon met vastgestelde verhoogde bloeddruk dient behandeling door middel van leefstijladviezen en niet-medicamenteuze behandeling te worden overwogen. Een bijkomend voordeel van aanpassing van eet- en leefgewoonten is de gelijktijdige vermindering van andere risicofactoren. Vermindering van overgewicht, toename van lichamelijke activiteit, vermindering van overmatig alcoholgebruik, beperking van natrium- en verhoging van kaliuminname hebben alle een bloeddrukverlagend effect. Het stoppen met roken heeft niet direct een invloed op de bloeddruk, maar verlaagt wel de kans op hart- en vaatziekten en bovendien kan dit de werkzaamheid van sommige antihypertensiva gunstig beïnvloeden.
Medicamenteuze behandeling
Wanneer de niet-medicamenteuze aanpak de bloeddruk niet voldoende verlaagt, kan medicamenteuze behandeling worden overwogen. Hierbij dient een individuele afweging te worden gemaakt. Deze is onder meer gebaseerd op de te verwachten cardiovasculaire risicoreductie en de kosteneffectiviteit. Daarnaast worden uiteraard andere argumenten in deze keuze betrokken, zoals bezwaren van de patiënt tegen medicamenteuze behandeling en de kans op bijwerkingen. Het totale cardiovasculaire risico (dat is de kans op een fataal of niet-fataal hartinfarct of op beroerte) wordt niet alleen door de bloeddruk, maar ook door andere risicofactoren bepaald. Het voordeel van behandeling van de bloeddruk neemt toe, naarmate het totale cardiovasculaire risico hoger is. Bij personen met een totaal cardiovasculair risico van 2,5 per 1000 per jaar of hoger verlaagt medicamenteuze bloeddrukverlagende therapie de kans op hart- en vaatziekten aantoonbaar (95-BI voor deze kans: 0,0-7,7).
Indicatiegebieden
Vermindering van het cardiovasculaire risico door middel van bloeddrukverlaging blijkt kosteneffectiever te zijn dan vermindering van dit risico door medicamenteuze verlaging van de plasmacholesterolconcentratie. Naast de lagere prijs van bloeddrukverlagende middelen speelt hierbij ook de invloed die deze middelen hebben op de kans op hartfalen en beroerte. In navolging van de CBO-richtlijn ‘Cholesterol’3 is het maatschappelijk aanvaardbare maximale bedrag per gewonnen levensjaar vastgesteld op ƒ 40.000,-. De grens waarboven medicamenteuze behandeling wordt aanbevolen zou kunnen liggen bij een risico van 10 per 1000 personen per jaar, hetgeen overeenkomt met een 10-jaarsrisico op hart- en vaatziekten van 10. Bij dit risico blijkt dit bedrag niet te worden overschreden. Vanaf dit risico spreekt de werkgroep bij verhoogde bloeddruk derhalve van ‘het indicatiegebied’. De werkgroep heeft binnen dit indicatiegebied onderscheid gemaakt tussen een gebied waarbij behandeling ‘overwogen’ dient te worden en een gebied waarbij behandeling wordt ‘aanbevolen’. Overwegingen hierbij zijn onder meer de variatie in te verwachten gezondheidswinst, angst voor medicalisering en de beperkte zorgcapaciteit en middelen geweest.
De werkgroep heeft de ondergrens van het indicatiegebied ‘behandelen’ gelegd bij een verhoogde bloeddruk en een absoluut cardiovasculair risico van 20 per 10 jaar. Wanneer het cardiovasculaire risico dus tussen 10 en 20 per 10 jaar ligt, valt men in het indicatiegebied ‘behandeling overwegen’.
Voor het vaststellen van behandelindicaties voor individuele patiënten zonder ‘orgaanschade’ (dat wil zeggen hartinfarct, angina pectoris, beroerte of perifeer arterieel vaatlijden) kan gebruik worden gemaakt van de figuren 1 en 2. Hiermee kan op basis van het individuele risicoprofiel de indicatie voor zowel bloeddruk- als cholesterolverlaging conform de geldende richtlijnen worden bepaald. Bij personen met verhoogde bloeddruk én orgaanschade is het 10-jaars-cardiovasculaire risico > 20 en wordt geadviseerd de bloeddruk te behandelen. Het spreekt voor zich dat de figuren alleen een leidraad vormen; individuele overwegingen blijven mogelijk en dienen met de patiënt besproken te worden. In het algemeen geldt voor het gebruik van de figuren: (a) dat bij patiënten in het grensbereik van een behandeldrempel in de figuren een positieve familieanamnese (hartinfarct, hartdood of beroerte bij een eerstegraadsfamilielid (ouder, broer, zus) jonger dan 60 jaar) hen over die drempel brengt; (b) dat de indicaties bij personen met tussenliggende waarden wat betreft bloeddruk, leeftijd en cholesterolratio door extrapolatie worden geschat; en (c) dat met bloeddrukverlagende behandeling niet wordt begonnen bij personen > 80 jaar en met cholesterolverlagende behandeling niet bij een levensverwachting 70 en vrouwen > 75 jaar.
Geneesmiddelkeuze
Algemeen geldende regels voor de keuze van medicamenteuze behandeling zijn niet te geven. In principe komen alle bloeddrukverlagende middelen, behalve directe vaatverwijders, als monotherapeutica in aanmerking. Bij voorkeur wordt de behandeling gestart met een diureticum of een ?-blokker. Voor specifieke groepen patiënten of patiënten met comorbiditeit kunnen er redenen zijn om bepaalde middelen wel of juist niet te gebruiken. Deze groepen worden in de richtlijn uitgebreid beschreven. Wel dient te worden opgemerkt dat de meeste opvattingen over de keuze voor specifieke geneesmiddelen ter behandeling van hoge bloeddruk bij de aanwezigheid van comorbiditeit op betrekkelijk schaarse gegevens uit deugdelijk gerandomiseerd onderzoek zijn gebaseerd.
aanvullende diagnostiek
Bij reeds vastgestelde verhoogde bloeddruk en een bekend risicoprofiel kan nadere diagnostiek worden verricht indien er aanwijzingen bestaan voor secundaire hypertensie. Hierbij moet worden opgemerkt dat hypertensie in de eerste lijn in meer dan 95, in de tweede lijn bij ruim 85 en in de derde lijn bij ongeveer 70 van de patiënten een primaire idiopathisch verhoogde bloeddruk betreft. De meest voorkomende oorzaken van secundaire hypertensie zijn parenchymateuze nierziekten, nierarteriestenose en bijnieraandoeningen. De kans dat een dergelijke oorzaak aanwezig is neemt toe, naarmate de bloeddruk ernstiger verhoogd is, moeilijker te behandelen is, snel is ontstaan of indien het een jonge patiënt betreft, en de kans is vergroot bij ontsporing van de bloeddruk na een periode van goede instelling.
Bij het vermoeden van orgaanschade dient bij de anamnese en het lichamelijk onderzoek naar aanwijzingen hiervoor te worden gezocht. Hierbij wordt het onderzoek gericht op het hart, de carotiden, eventueel de nieren en pulsaties van alle perifere arteriën. Oogonderzoek kan informatief zijn indien men over ervaring beschikt; verwijzing naar een oogarts is echter niet nodig, tenzij men een hypertensieve crisis vermoedt.
streefwaarde en beleid tijdens behandeling
De streefwaarde bij behandeling is gelijk aan het criterium voor verhoogde bloeddruk. Diastolisch betekent dit dat gestreefd wordt naar een waarde die beneden de 90 mmHg moet liggen; systolisch gaat het om een waarde beneden de 140 mmHg (160 mmHg voor 60-plussers) voor patiënten zonder diabetes mellitus, nierziekten, familiaire hypercholesterolemie of manifeste hart- en vaatziekten. Echter, elke verlaging van de bloeddruk leidt tot risicoreductie, ook als de streefwaarde niet wordt bereikt. Daarom wordt aanbevolen in elk geval een verlaging van tenminste 10 mmHg voor de systolische en 5 mmHg voor de diastolische bloeddruk te bewerkstelligen.
Bij instelling van de therapie is, afhankelijk van de bloeddruk, controle om de 2 of 4 weken aangewezen. De instelling kan enkele maanden duren. Daarna is controle één of twee keer per jaar voldoende.
Wanneer de streefwaarde of de minimale aanbevolen daling niet wordt bereikt, zijn follow-up en een bewakingssysteem aangewezen. Hierbij kan bijvoorbeeld het moment van voorschrijven van geneesmiddelen samenvallen met een contact tussen arts en patiënt. Bij patiënten met een behandelde verhoogde bloeddruk wordt tenslotte aanbevolen jaarlijks de informatie van het cardiovasculaire risicoprofiel te actualiseren.
detectie en screening
Jaarlijkse bloeddrukmeting wordt aanbevolen bij personen die geen verhoogde bloeddruk hebben, maar wel bekend zijn wegens symptomatische hart- en vaatziekten, diabetes mellitus of familiaire hypercholesterolemie, alsmede bij personen die in het verleden behandeld zijn voor verhoogde bloeddruk. Een controle eenmaal per 5 jaar is aangewezen bij alle personen van 60 jaar en ouder; personen met in het verleden een incidenteel verhoogde bloeddruk en personen met een anderszins aanzienlijk verhoogd cardiovasculair risico. Controle van de bloeddruk wordt tenslotte geadviseerd bij personen die bij het vaststellen van verhoogde bloeddruk in het indicatiegebied ‘behandelen’ zouden vallen indien de laatste bloeddrukmeting meer dan een jaar geleden heeft plaatsgevonden.
Actieve opsporing?
Bij de vraag of actieve opsporing moet worden nagestreefd van personen met een verhoogde bloeddruk en een totaal cardiovasculair risico in het indicatiegebied ‘behandelen’, spelen onder meer organisatorische en economische overwegingen een rol. De werkgroep heeft ervoor gekozen screening en preventie te beginnen bij groepen waarin het verwachte totale cardiovasculaire risico het hoogst is. Het opsporen van verhoogde bloeddruk heeft daarom volgens de werkgroep geen zin bij personen die bij een eventuele verhoogde bloeddruk niet in het indicatiegebied ‘behandelen’ of ‘behandelen overwegen’ vallen. Dit heeft als gevolg dat personen zonder verhoogd cardiovasculair risico, maar met een verhoogde bloeddruk niet actief hoeven worden opgespoord. Wanneer bij deze personen toch - om een andere reden - een bloeddrukmeting wordt verricht, zal een individueel beleid bepaald moeten worden, waarbij behandeling met geneesmiddelen niet uitgesloten is. In ieder geval zal dan eenmaal per 5 jaar de bloeddruk moeten worden gecontroleerd en dient het cardiovasculaire risicoprofiel te worden bewaakt.
cardiovasculair risicomanagement
Wanneer er geen risicofactoren bekend zijn en risicoprofilering overwogen wordt, is meting van de bloeddruk eerder aangewezen dan meting van de cholesterolconcentratie. De reden hiervoor is dat het indicatiegebied voor bloeddrukverlaging op basis van kosten bij een lager risico begint dan dat voor cholesterolverlaging.
In de nabije toekomst zal door het CBO in samenwerking met diverse medisch-wetenschappelijke verenigingen een richtlijn worden ontwikkeld voor cardiovasculair risicomanagement, waarin de richtlijnen voor verhoogde bloeddruk, verhoogde cholesterolwaarde, diabetes en beroerte worden geïntegreerd.
De werkgroep Herziening Richtlijn Hoge Bloeddruk bestond uit de volgende personen: prof.dr.D.E.Grobbee, klinisch epidemioloog, Julius Centrum voor Huisartsgeneeskunde en Patiëntgebonden Onderzoek, Universitair Medisch Centrum Utrecht (voorzitter); mw.drs.M.K.Tuut, epidemioloog, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (CBO), Utrecht (secretaris); mw.drs.J.van Drenth, arts, Nederlandse Hartstichting, Den Haag; dr.J.J.E.van Everdingen, dermatoloog, adjunct-directeur Medisch-Specialistische Kwaliteit, CBO, Utrecht; dr. J.A.E.van der Feen, huisarts in ruste, 's Heer Arendskerke; prof.dr.A.W.Hoes, klinisch epidemioloog, Julius Centrum voor Huisartsgeneeskunde en Patiëntgebonden Onderzoek, Universitair Medisch Centrum Utrecht; prof.dr.B.A.van Hout, econoom, Julius Centrum voor Huisartsgeneeskunde en Patiëntgebonden Onderzoek, Universitair Medisch Centrum Utrecht, tevens Institute for Medical Technology Assessment, Erasmus Universiteit Rotterdam; prof.dr.P.W.de Leeuw, internist, Academisch Ziekenhuis Maastricht; dr.H.R.Michels, cardioloog, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven; dr.G.A.van Montfrans, internist, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam; dr.M.J.Nubé, internist, Medisch Centrum Alkmaar (thans: prof.dr.M.J.Nubé, Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit, Amsterdam); prof.dr.A.Prins, huisarts, Krimpen aan de IJssel; prof.dr.Th.Thien, internist, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen; prof.dr.S.Thomas, huisarts, Erasmus Universiteit Rotterdam; dr.E.P.Walma, huisarts, Schoonhoven.
De volledige CBO-richtlijn ‘Hoge bloeddruk’ is te bestellen bij Van Zuiden Communications, Postbus 2122, 2400 CC Alphen aan den Rijn, en is bovendien gepubliceerd op de website van het CBO: http://www.cbo.nl.
Literatuur
Struyvenberg A. Hypertensie-consensus in Nederland.Ned Tijdschr Geneeskd1990;134:2086-93.
Everdingen JJE van. Van consensus naar CBO-richtlijn.Ned Tijdschr Geneeskd1999;143:2086-9.
Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg (CBO).Consensus cholesterol, 2e herziening. Utrecht: CBO;1998.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Oostburg, december 2001,
Uit het artikel van Grobbee et al. (2001:2071-6) blijkt niet of men bij het hanteren van de risicotabellen (met indicatiegebieden) bij de indicatiestelling voor medicamenteuze cholesterolbehandeling uit moet gaan van de behandelde bloeddruk of de onbehandelde bloeddruk. Anders geformuleerd: dient men eerst de hypertensie maximaal te behandelen alvorens te kijken naar de risicotabel om te zien of een hypercholesterolemie medicamenteus behandeld dient te worden of dient men uit te gaan van de oorspronkelijke (gemiddelde) onbehandelde tensiewaarden? Indien de laatste stelling juist is, vraag ik mij af hoe de aanpak moet zijn van de reeds in behandeling zijnde hypertensiepatiënten ten aanzien van een eventuele medicamenteuze behandeling voor hypercholesterolemie; moet men dan kijken naar tensies van jaren geleden?
(Geen onderwerp)
Utrecht, januari 2002,
Collega De Bruijckere merkt scherp op dat de richtlijn ‘Hoge bloeddruk’ (herziening) van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO zich niet uitspreekt over het gebruik van bloeddrukwaarden bij patiënten onder behandeling in de risicofunctie. Zoals hij zelf ook concludeert, is het gebruik van waarden gemeten vóór de behandeling in de regel niet goed uitvoerbaar. Daarbij zou dat waarschijnlijk tot een overschatting van het risico leiden. Aan de andere kant zal gebruik van de bloeddrukwaarde onder behandeling, als betrof het een ‘natuurlijke’ bloeddruk, het risico onderschatten. Er zijn echter geen gepubliceerde risicofuncties die in het toevoegen van informatie over bloeddrukbehandeling voorzien. Daarom is het waarschijnlijk het beste om toch de bloeddrukwaarde tijdens behandeling te gebruiken. Men dient zich daarbij te realiseren dat daarmee het werkelijke risico met 15 tot 20% zal worden onderschat.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, december 2001,
Grobbee et al. (2001:2071-6) stellen dat ‘oogonderzoek informatief kan zijn indien men over ervaring beschikt’. Fundoscopisch zichtbare afwijkingen geven een indicatie van de schade in het centrale zenuwstelsel, het cardiovasculaire systeem en de nieren. Ervaring met fundoscopie kan helaas niet worden verwacht na een coschap voor oogheelkunde van slechts 10 werkdagen en enkele dagdelen voor oogheelkunde tijdens de huisartsenopleiding. Het is niet terecht te stellen, dat ‘verwijzing naar een oogarts niet nodig is, tenzij men een hypertensieve crisis vermoedt’. Bij iedere hypertensieve patiënt is het van belang fundoscopie te (laten) verrichten en de oogdruk te (laten) meten.1-3 Hypertensieve fundusafwijkingen zijn niet altijd gecorreleerd met de morbiditeit en de mortaliteit van hypertensie en er bestaat ook geen direct verband tussen hypertensie en glaucoom of oculaire hypertensie. Als bloeddrukdaling wordt nagestreefd, kan een blijvende visusdaling het gevolg zijn van atrofie van de N. opticus en het manifest of progressief worden van glaucoom. Het blijft raadzaam bij urgente hypertensiepatiënten de bloeddruk in overleg met de oogarts geleidelijk aanvankelijk niet meer dan 20-25% van de uitgangswaarde te laten dalen om voldoende cerebrale en oculaire doorstroming te behouden.
Bergink GJ. Hypertensieve crisis: definitie, pathofysiologie en behandeling. [LITREF JAARGANG="2000" DEEL="1" PAGINA="54" VOLGNR="1"]Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144:54.[/LITREF]
Hayreh SS. Hypertensive fundus changes. Retina-vitreous-macula. Philadelphia: Saunders; 1999. p. 345-71.
Wall M. Optic disk edema with cotton-wool spots. Surv Ophthalmol 1995;39:502-8.
(Geen onderwerp)
Nijmegen, januari 2002,
De teksten van een CBO-richtlijn zijn zoveel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk bewijs, maar op plaatsen waar dit bewijs (nog) niet voorhanden is, berusten ze op een compromis bereikt na onderlinge discussies van een aantal deskundigen. Wij zullen proberen puntsgewijs een aantal opmerkingen van collega Polak te verduidelijken en/of te beantwoorden.
1. Bij patiënten met zeer hoge bloeddruk dient fundoscopie om vast te stellen of er een hypertensieve crisis bestaat. Deze vaststelling heeft directe praktische consequenties, namelijk opname en/of onmiddellijke of snelle start van de behandeling. Wanneer op andere dan fundoscopische gronden deze diagnose reeds gesteld is, is fundoscopie niet per se nodig, omdat de indicatie tot opname en behandeling reeds aanwezig is.
2. Bij patiënten met matig-ernstige hypertensie, zonder vermoeden van een hypertensieve crisis, kan fundoscopie informatief zijn, maar als men ook zonder fundoscopie reeds zou moeten besluiten tot farmacotherapie, voegt de fundoscopie niets meer toe aan deze beslissing.
3. Bij patiënten met lichte hypertensie of borderlinehypertensie besluit men tot behandeling op basis van het aanwezige risico, zoals in de CBO-richtlijn uiteengezet. Het cardiovasculaire risico wordt bepaald door de aanwezigheid van risicofactoren (onder andere leeftijd, geslacht, roken, diabetes mellitus, hypertensie en de verhouding totaal cholesterol/‘high-density’-lipoproteïne(HDL)-cholesterol) en de aanwezigheid van atherosclerose en/of orgaanschade (doorgemaakte cardiovasculaire complicaties, schade aan hart, hersenen, bloedvaten of nieren). Wanneer er op genoemde gronden reeds een indicatie tot behandeling bestaat, heeft fundoscopie geen toegevoegde waarde.
4. Met een aantal oogheelkundige opmerkingen van Polak zijn wij het volledig eens.
- Een goed fundoscopisch onderzoek behoeft opleiding en onderhoud van de expertise. Behalve de oogarts zullen basisartsen, huisartsen en klinisch specialisten slechts bij uitzondering aan deze eis kunnen voldoen.
- Er is geen relatie tussen hypertensie en glaucoom of oculaire hypertensie, een relatie die wel vaak door patiënten (en artsen) wordt verondersteld.
- Een te snelle en/of te sterke bloeddrukdaling kan schadelijk zijn voor de ogen, maar ook – wellicht nog vitaler – voor hersenen, hart en andere organen. Dit punt komt in ons CBO-artikel wellicht onvoldoende uit de verf, maar is in het onderliggende rapport1 en recent nog door Van den Meiracker en Dees2 duidelijk toegelicht.
5. Op een aantal punten lijkt Polak zichzelf tegen te spreken en blijven wij met haar van mening verschillen. Zo schrijft zij: ‘Bij iedere hypertensieve patiënt is het van belang fundoscopie te (laten) verrichten en de oogdruk te (laten) meten’.
- Wat de oogdruk betreft wordt verderop gesproken over geen directe relatie met hypertensie en dit lijkt in tegenspraak (zie punt 4) met elkaar.
- Op grond van de punten 1 tot en met 3 hopen wij voldoende te hebben toegelicht waarom wij deze mening (‘bij iedere hypertensieve patiënt’) niet kunnen delen.
- In de door Polak aangehaalde literatuur is vrijwel steeds sprake van ernstige fundusafwijkingen (bloedingen, exsudaten, oedeem en dergelijke). Het fundoscopisch onderzoek zou de grootste bijdrage kunnen leveren door de detectie van (vroege) hypertensieve orgaanschade wanneer deze elders (nog) niet aanwezig is. Wat dit betreft is het onderzoek helaas onvoldoende specifiek: leeftijdsgerelateerde veranderingen, maar ook atherosclerose door andere (risico)factoren zijn niet met voldoende zekerheid te onderscheiden van atherosclerose door de hypertensie op zich. Was dit wel zo, dan zou men bij twijfels over het al of niet instellen van de hypertensie op medicamenteuze therapie een sterk argument hebben. Daarom ook stelt Polak volkomen terecht ‘Hypertensieve fundusafwijkingen zijn niet altijd gecorreleerd met de morbiditeit en de mortaliteit van hypertensie . . .’.
Samenvattend blijven wij bij de tekst van ons artikel, maar wij verwijzen geïnteresseerden wel naar het onderliggende rapport.1 Zeker bij het huidige tekort aan oogheelkundige specialisten zou het te betreuren zijn wanneer de oogheelkundige capaciteit verder zou worden ondermijnd door alle hypertensiepatiënten te verwijzen, temeer daar bij de meesten van deze patiënten de belangrijke beslissingen ook op andere gronden te nemen zijn. Hoewel op geen enkele andere plaats zo'n duidelijk direct vasculair beeld van al of niet atherosclerose te verkrijgen is, menen wij dan ook dat er geen plaats is voor routinefundoscopie met als enige vraagstelling ‘Zijn er al tekenen van voortijdige atherosclerose veroorzaakt door de hypertensie?’
Herziening richtlijn Hoge bloeddruk. Utrecht: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO; 2000.
Meiracker AH van den, Dees A. Hypertensieve crisis: definitie, pathofysiologie en behandeling. [LITREF JAARGANG="1999" PAGINA="2185-90"]Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143:2185-90.[/LITREF]