CBO-richtlijn 'Hoge bloeddruk' (herziening)

Oostburg, december 2001,

Uit het artikel van Grobbee et al. (2001:2071-6) blijkt niet of men bij het hanteren van de risicotabellen (met indicatiegebieden) bij de indicatiestelling voor medicamenteuze cholesterolbehandeling uit moet gaan van de behandelde bloeddruk of de onbehandelde bloeddruk. Anders geformuleerd: dient men eerst de hypertensie maximaal te behandelen alvorens te kijken naar de risicotabel om te zien of een hypercholesterolemie medicamenteus behandeld dient te worden of dient men uit te gaan van de oorspronkelijke (gemiddelde) onbehandelde tensiewaarden? Indien de laatste stelling juist is, vraag ik mij af hoe de aanpak moet zijn van de reeds in behandeling zijnde hypertensiepatiënten ten aanzien van een eventuele medicamenteuze behandeling voor hypercholesterolemie; moet men dan kijken naar tensies van jaren geleden?

Utrecht, januari 2002,

Collega De Bruijckere merkt scherp op dat de richtlijn ‘Hoge bloeddruk’ (herziening) van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO zich niet uitspreekt over het gebruik van bloeddrukwaarden bij patiënten onder behandeling in de risicofunctie. Zoals hij zelf ook concludeert, is het gebruik van waarden gemeten vóór de behandeling in de regel niet goed uitvoerbaar. Daarbij zou dat waarschijnlijk tot een overschatting van het risico leiden. Aan de andere kant zal gebruik van de bloeddrukwaarde onder behandeling, als betrof het een ‘natuurlijke’ bloeddruk, het risico onderschatten. Er zijn echter geen gepubliceerde risicofuncties die in het toevoegen van informatie over bloeddrukbehandeling voorzien. Daarom is het waarschijnlijk het beste om toch de bloeddrukwaarde tijdens behandeling te gebruiken. Men dient zich daarbij te realiseren dat daarmee het werkelijke risico met 15 tot 20% zal worden onderschat.

Amsterdam, december 2001,

Grobbee et al. (2001:2071-6) stellen dat ‘oogonderzoek informatief kan zijn indien men over ervaring beschikt’. Fundoscopisch zichtbare afwijkingen geven een indicatie van de schade in het centrale zenuwstelsel, het cardiovasculaire systeem en de nieren. Ervaring met fundoscopie kan helaas niet worden verwacht na een coschap voor oogheelkunde van slechts 10 werkdagen en enkele dagdelen voor oogheelkunde tijdens de huisartsenopleiding. Het is niet terecht te stellen, dat ‘verwijzing naar een oogarts niet nodig is, tenzij men een hypertensieve crisis vermoedt’. Bij iedere hypertensieve patiënt is het van belang fundoscopie te (laten) verrichten en de oogdruk te (laten) meten.1-3 Hypertensieve fundusafwijkingen zijn niet altijd gecorreleerd met de morbiditeit en de mortaliteit van hypertensie en er bestaat ook geen direct verband tussen hypertensie en glaucoom of oculaire hypertensie. Als bloeddrukdaling wordt nagestreefd, kan een blijvende visusdaling het gevolg zijn van atrofie van de N. opticus en het manifest of progressief worden van glaucoom. Het blijft raadzaam bij urgente hypertensiepatiënten de bloeddruk in overleg met de oogarts geleidelijk aanvankelijk niet meer dan 20-25% van de uitgangswaarde te laten dalen om voldoende cerebrale en oculaire doorstroming te behouden.

Nijmegen, januari 2002,

De teksten van een CBO-richtlijn zijn zoveel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk bewijs, maar op plaatsen waar dit bewijs (nog) niet voorhanden is, berusten ze op een compromis bereikt na onderlinge discussies van een aantal deskundigen. Wij zullen proberen puntsgewijs een aantal opmerkingen van collega Polak te verduidelijken en/of te beantwoorden.

1. Bij patiënten met zeer hoge bloeddruk dient fundoscopie om vast te stellen of er een hypertensieve crisis bestaat. Deze vaststelling heeft directe praktische consequenties, namelijk opname en/of onmiddellijke of snelle start van de behandeling. Wanneer op andere dan fundoscopische gronden deze diagnose reeds gesteld is, is fundoscopie niet per se nodig, omdat de indicatie tot opname en behandeling reeds aanwezig is.

2. Bij patiënten met matig-ernstige hypertensie, zonder vermoeden van een hypertensieve crisis, kan fundoscopie informatief zijn, maar als men ook zonder fundoscopie reeds zou moeten besluiten tot farmacotherapie, voegt de fundoscopie niets meer toe aan deze beslissing.

3. Bij patiënten met lichte hypertensie of borderlinehypertensie besluit men tot behandeling op basis van het aanwezige risico, zoals in de CBO-richtlijn uiteengezet. Het cardiovasculaire risico wordt bepaald door de aanwezigheid van risicofactoren (onder andere leeftijd, geslacht, roken, diabetes mellitus, hypertensie en de verhouding totaal cholesterol/‘high-density’-lipoproteïne(HDL)-cholesterol) en de aanwezigheid van atherosclerose en/of orgaanschade (doorgemaakte cardiovasculaire complicaties, schade aan hart, hersenen, bloedvaten of nieren). Wanneer er op genoemde gronden reeds een indicatie tot behandeling bestaat, heeft fundoscopie geen toegevoegde waarde.

4. Met een aantal oogheelkundige opmerkingen van Polak zijn wij het volledig eens.

- Een goed fundoscopisch onderzoek behoeft opleiding en onderhoud van de expertise. Behalve de oogarts zullen basisartsen, huisartsen en klinisch specialisten slechts bij uitzondering aan deze eis kunnen voldoen.

- Er is geen relatie tussen hypertensie en glaucoom of oculaire hypertensie, een relatie die wel vaak door patiënten (en artsen) wordt verondersteld.

- Een te snelle en/of te sterke bloeddrukdaling kan schadelijk zijn voor de ogen, maar ook – wellicht nog vitaler – voor hersenen, hart en andere organen. Dit punt komt in ons CBO-artikel wellicht onvoldoende uit de verf, maar is in het onderliggende rapport1 en recent nog door Van den Meiracker en Dees2 duidelijk toegelicht.

5. Op een aantal punten lijkt Polak zichzelf tegen te spreken en blijven wij met haar van mening verschillen. Zo schrijft zij: ‘Bij iedere hypertensieve patiënt is het van belang fundoscopie te (laten) verrichten en de oogdruk te (laten) meten’.

- Wat de oogdruk betreft wordt verderop gesproken over geen directe relatie met hypertensie en dit lijkt in tegenspraak (zie punt 4) met elkaar.

- Op grond van de punten 1 tot en met 3 hopen wij voldoende te hebben toegelicht waarom wij deze mening (‘bij iedere hypertensieve patiënt’) niet kunnen delen.

- In de door Polak aangehaalde literatuur is vrijwel steeds sprake van ernstige fundusafwijkingen (bloedingen, exsudaten, oedeem en dergelijke). Het fundoscopisch onderzoek zou de grootste bijdrage kunnen leveren door de detectie van (vroege) hypertensieve orgaanschade wanneer deze elders (nog) niet aanwezig is. Wat dit betreft is het onderzoek helaas onvoldoende specifiek: leeftijdsgerelateerde veranderingen, maar ook atherosclerose door andere (risico)factoren zijn niet met voldoende zekerheid te onderscheiden van atherosclerose door de hypertensie op zich. Was dit wel zo, dan zou men bij twijfels over het al of niet instellen van de hypertensie op medicamenteuze therapie een sterk argument hebben. Daarom ook stelt Polak volkomen terecht ‘Hypertensieve fundusafwijkingen zijn niet altijd gecorreleerd met de morbiditeit en de mortaliteit van hypertensie . . .’.

Samenvattend blijven wij bij de tekst van ons artikel, maar wij verwijzen geïnteresseerden wel naar het onderliggende rapport.1 Zeker bij het huidige tekort aan oogheelkundige specialisten zou het te betreuren zijn wanneer de oogheelkundige capaciteit verder zou worden ondermijnd door alle hypertensiepatiënten te verwijzen, temeer daar bij de meesten van deze patiënten de belangrijke beslissingen ook op andere gronden te nemen zijn. Hoewel op geen enkele andere plaats zo'n duidelijk direct vasculair beeld van al of niet atherosclerose te verkrijgen is, menen wij dan ook dat er geen plaats is voor routinefundoscopie met als enige vraagstelling ‘Zijn er al tekenen van voortijdige atherosclerose veroorzaakt door de hypertensie?’