Opzet van dit artikel
De ziektegeschiedenis wordt beschreven zoals die zich in de praktijk heeft voorgedaan. Ook het commentaar dat aan een ‘ervaren clinicus’ (die niet bij de patiënt betrokken was) werd gevraagd, is onveranderd weergegeven. Het gaat om de didactische waarde van de praktijksituatie.
ziektegeschiedenis
Patiënt A, een 30-jarige Turkse vrouw gravida III, para II, kreeg in de 32e week van haar zwangerschap bovenbuikklachten. De graviditeit was tot dat moment ongestoord verlopen. Haar voorgeschiedenis vermeldde, behalve een zwangerschapshypertensie in de eerste zwangerschap, geen bijzonderheden. De klachten bestonden uit een vage zeurende pijn in de rechter bovenbuik zonder uitstraling. Zij was misselijk, maar had geen klachten van braken, zuurbranden of kolieken. Urine en ontlasting waren normaal. Zij gebruikte geen medicatie, rookte niet en dronk geen alcohol. Bij lichamelijk onderzoek maakte patiënte geen zieke indruk. Zij had geen koorts, hypertensie of icterus. Zij gaf lichte drukpijn aan in de rechter bovenbuik…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Rotterdam, november 2000,
In de praktijk stelt een solide afwijking in de lever menig clinicus voor diagnostische en hiermee ook therapeutische dilemma's, zoals ook in de interessante casus van Jacobs et al. (2000:2001-7). Indien er geen klinische tekenen van levercirrose bestaan, hepatitis-B- en -C-serologie negatieve uitslagen geeft en positieve tumormarkers (α-foetoproteïne en carcino-embryonaal antigeen) ontbreken, dient men met name bij jonge vrouwen te denken aan een benigne tumor.
Een bijzondere situatie ten aanzien van diagnostiek en beleid doet zich voor bij zwangerschap. Een solide afwijking in de lever die tijdens de zwangerschap ontdekt wordt, heeft als nadeel dat deze met moeite gespecificeerd kan worden door middel van radiologische technieken; een spiraal-CT is gecontra-indiceerd vanwege de hoge stralenbelasting en een MRI vanwege het contrast. De verdere benadering van de tumor (chirurgisch of conservatief) en in dit geval ook het beleid ten aanzien van de zwangerschap kan vaak nader bepaald worden na het verrichten van een echogeleide biopsie. Het risico van een bloeding als complicatie van deze ingreep is klein (0,03-0,04%) en weegt op tegen de mogelijkheid van een spontane bloeding in een eventueel hepatocellulair adenoom tijdens de graviditeit, hetgeen een hoge maternale en foetale sterfte met zich meebrengt (respectievelijk 59 en 62%).1 In de meeste gevallen lukt het met een biopt uitsluitsel te verkrijgen over een eventuele maligniteit. Wanneer er histologisch vermoeden bestaat van een adenoom of deze in de differentiaaldiagnose niet uit te sluiten is, is het van belang om bij het bepalen van het beleid de diameter van de tumor te betrekken. De hoge endogene hormoonspiegels en de toegenomen vascularisatie van de lever gedurende de zwangerschap verhoogt het risico van een spontane ruptuur in een hepatocellulair adenoom.2 Dit risico is met name verhoogd wanneer de tumordiameter groter dan 5 cm is. Derhalve is bij het vermoeden van een groot hepatocellulair adenoom een operatieve ingreep gerechtvaardigd, zelfs gedurende de zwangerschap.3
Opmerkelijk is dat in deze klinische les geen van de consulenten een operatieve ingreep overweegt, terwijl de gynaecoloog vermeldt dat beëindiging van de zwangerschap overwogen dient te worden bij een ‘dreigende ruptuur’ van de tumor. Met name gedurende het tweede trimester zijn echter de operatieve risico's voor zowel het kind als de moeder minimaal.4 Bij een kleinere tumor (diameter < 5 cm) is het verantwoord een conservatief beleid te voeren en de tumor echografisch te vervolgen.
Bis KA, Waxman B. Rupture of the liver associated with pregnancy: a review of the literature and report of 2 cases. Obstet Gynecol Surv 1976;31:763-73.
Shortell CK, Schwartz SI. Hepatic adenoma and focal nodular hyperplasia. Surg Gynecol Obstet 1991;173:426-31.
Terkivatan T, Wilt JHW de, Man RA de, IJzermans JNM. Management of hepatocellular adenoma during pregnancy [letter]. Liver 2000;20:186-7.
Gianopoulos JG. Establishing the criteria for anesthesia and other precautions for surgery during pregnancy. Surg Clin North Am 1995; 75:33-45.
(Geen onderwerp)
Arnhem, december 2000,
Het verrichten van een biopsie is inderdaad een optie bij de diagnostiek van een levertumor tijdens de zwangerschap. Zoals vermeld is de differentiaaldiagnose daarbij van groot belang, mede met het oog op de verschillende behandelingsmogelijkheden bij iedere aandoening uit deze differentiaaldiagnose. Inderdaad wordt in de literatuur aangegeven dat de diameter van de tumor medebepalend is voor de kans op een ruptuur tijdens de zwangerschap. Met name bij een tumordiameter groter dan 5 cm is de ruptuurkans verhoogd. Onze patiënte had een tumor van 3-4 cm doorsnede op de echo. Om deze reden leek chirurgische verwijdering van de tumor tijdens de zwangerschap niet noodzakelijk. De later genoemde bevindingen bij de MRI (onder andere tumordiameter van 5 bij 5 cm) zijn niet expliciet voorgelegd aan de consulenten. Ook de behandelend arts achtte een conservatief beleid bij deze tumorgrootte (net) verantwoord. Na de partus zijn alsnog weefselonderzoeken verricht.