Gunstige resultaten van chirurgische behandeling van mucoïdcysten aan vingers en duim bij 20 patiënten, Ziekenhuis Leyenburg, Den Haag, 1992/'99

Inleiding

De mucoïdcyste is een afwijking aan vingers en duim, die nog niet eerder werd beschreven in dit tijdschrift. Het betreft een met heldere, viskeuze vloeistof gevulde cyste die uitgaat van het dorsum van het distale interfalangeale gewricht (DIP) van de vingers of van het interfalangeale gewricht (IP) van de duim (figuur 1). Ook in het proximale interfalangeale gewricht (PIP) kan de cyste voorkomen.

De afwijking werd voor het eerst beschreven door Hyde in 1883 onder de titel ‘Synovial lesions of the skin’.1 Sindsdien zijn er vele andere namen gegeven aan deze afwijking, zoals ‘mucoïdcyste’, ‘muceuze cyste’, ‘nagelcyste’, ‘dorsale cyste’, ‘synoviale cyste’, ‘periarticulair fibroom’, ‘periunguaal ganglion’, ‘epidermale cyste’ en ‘myxomateuze cyste’.2 Hieruit blijkt dat er verschillende opvattingen zijn over de pathogenese van deze cyste. In het verleden werden oorzaken als recidiverende lokale traumata, embryonale abnormaliteiten, extra-articulair synoviaal weefsel of vasculaire insufficiëntie genoemd.3-6

De huidige mening omtrent het ontstaan van de mucoïdcyste is dat het een synoviale herniatie vanuit het DIP-, PIP- of IP-gewricht is, ten gevolge van artrose (figuur 2).7-11 Bij langdurig bestaande cysten van het DIP-gewricht kunnen misvormingen van de nagel ontstaan. Spontaan ontlasten van de cyste door de dunne bovenliggende huid is mogelijk, waarna de cyste binnen enkele weken recidiveert.12 Het klinisch beeld is een dorsale oppervlakkige cyste proximaal van het nagelbed, gevuld met heldere viskeuze vloeistof. Differentiaaldiagnostisch zou men kunnen denken aan een epidermoïdcyste; deze bevindt zich echter zelden dorsaal en bevat zelden vloeistof. Het zeer zeldzame leiomyoma bevat geen vloeistof en is zeer gevoelig.2 De indicaties voor behandeling worden weergegeven in tabel 1. Er zijn verschillende behandelingsmethoden beschreven, zoals aspiratie, cryotherapie, bestraling, injectie met corticosteroïden of een scleroserende vloeistof.13-17

In dit retrospectieve onderzoek evalueren wij de resultaten van de chirurgische behandeling van de mucoïdcyste tussen januari 1992 en mei 1999. De resultaten worden vergeleken met gegevens uit literatuur.

methode

De gegevens van 20 van de 21 patiënten die tussen januari 1992 en mei 1999 aan 24 mucoïdcysten waren geopereerd op de afdeling Plastische Chirurgie en Handchirurgie van het Ziekenhuis Leyenburg te Den Haag werden geanalyseerd; 1 patiënt was niet bereid aan het onderzoek mee te doen. Door middel van een statusonderzoek werden de volgende patiëntgegevens geregistreerd: leeftijd ten tijde van operatie, geslacht, aangedane vinger(s), dominantie, duur van de klachten, voorgaande behandeling, pijn, functiebeperking in dagelijks handelen vóór operatie, nagelafwijkingen en aanwezigheid van artrose. De diagnose ‘artrose’ werd getoetst aan de criteria beschreven in Kelley's Textbook of Rheumatology.18 De operatietechniek werd nader beschouwd, evenals het histologisch onderzoek en eventueel vooraf gemaakte röntgenfoto's. De postoperatieve resultaten werden beoordeeld met een lichamelijk onderzoek, waarvoor alle patiënten werden opgeroepen.

De operatietechniek was bij alle patiënten dezelfde. Onder Oberst-anesthesie en vingerbloedleegte werd een dorsale transversale Y-vormige incisie geplaatst ter hoogte van het DIP- of het IP-gewricht (figuur 3). De cyste werd net lateraal van de terminale strekpees tot in het gewricht gevolgd en geëxcideerd, waarbij de extensorpees in alle gevallen gespaard bleef. Indien er artrose was met begeleidende osteofyten en/of ontstoken synovium, werden deze zorgvuldig verwijderd. De huid werd primair of door middel van een rotatielapje gesloten. Postoperatief werd een drukverband aangelegd en kreeg de patiënt het advies om de hand enige dagen rust te geven. Na 10 dagen werden de hechtingen verwijderd en werd de patiënt aangespoord de vinger weer actief te bewegen.

Alle geopereerde patiënten werden uitgenodigd voor een follow-uponderzoek. Zij kregen een vragenlijst voorgelegd, bestaande uit 11 open vragen en 7 vragen volgens een visuele analoge schaal (VAS),19 20 waarmee zij subjectieve belevingen over pijn en functieverlies, dat wil zeggen beperkingen in het dagelijks leven veroorzaakt door de aandoening, konden weergeven.

Vermindering van de beweeglijkheid werd geobjectiveerd door meting van het bewegingstraject van het betreffende gewricht, uitgedrukt in graden. Een normale beweeglijkheid van het IP- en DIP-gewricht wordt weergegeven met 0° extensie en 90° flexie. Wanneer er afwijkingen van deze normaalstand gezien werden van meer dan 5°, werd de diagnose ‘verminderde beweeglijkheid’ gegeven. Voorts werd er gekeken of er recidieven of resterende nagelafwijkingen aanwezig waren.

resultaten

Er waren 20 patiënten, 7 mannen en 13 vrouwen, met een gemiddelde leeftijd van 74 jaar (uitersten: 42-84) geopereerd en zij participeerden in dit onderzoek. Er hadden 4 patiënten een cyste aan meer dan één vinger. In totaal waren er 24 mucoïdcysten geopereerd. De mucoïdcyste werd het meest gezien aan de rechter wijsvinger, de rechter pink en de beide middelvingers (tabel 2).

Met uitzondering van één patiënt waren allen rechts dominant. De enige linkshandige patiënte had een mucoïdcyste aan haar rechter ringvinger. Gemiddeld bestond de cyste 2 jaar en 3 maanden (uitersten: 2 maanden-15 jaar) vóór behandeling. Bij 7 patiënten was de cyste in het verleden ontlast na stoten, maar recidiveerde deze na enkele weken. Er hadden 4 patiënten elders al een eerdere behandeling ondergaan door middel van chirurgische excisie, coagulatie of aanstippen met vloeibare stikstof. In alle gevallen was hierna een recidief ontstaan.

De gemiddelde follow-up bedroeg 2,5 jaar (uitersten: 3 maanden-8 jaar). Er traden binnen de follow-up geen recidieven op.

Pre- en peroperatief

Van de mucoïdcysten waren er 11 voorafgaand aan de operatie pijnloos en deze gaven geen beperkingen in het dagelijks leven; 6 cysten werden gekenmerkt door pijnklachten en beperkten de functie. Bij 4 cysten was er uitsluitend pijn zonder functieverlies en bij 3 uitsluitend functieverlies zonder pijn; 10 mucoïdcysten veroorzaakten pijnklachten en 9 cysten functieverlies (tabel 3).

Bij 11 cysten werd een longitudinale groeve in de nagel gezien. Klinisch was er artrose van het DIP- of IP-gewricht bij 14 van de cysten. Bij 6 patiënten waren röntgenfoto's van de handen gemaakt. Hierop waren in alle gevallen tekenen van artrose van het betrokken DIP-gewricht te zien, met duidelijke osteofytvorming ter plaatse van de cyste (figuur 4). In 11 van de 24 cysten werden tijdens de operatie osteofyten uitgaande van de aanliggende gewrichtsvlakken verwijderd. In twee gevallen werden losliggende corpora libera verwijderd. Bij alle 6 patiënten met klinische artrose was deze aandoening radiologisch bevestigd.

Postoperatief

Bij 8 van de 10 pijnlijke vingers werd een duidelijke postoperatieve pijnreductie op de VAS-vragenlijst aangegeven. Van de 9 patiënten met een preoperatieve functiestoornis ondervonden 8 een subjectieve verbetering van de functie na operatie. Tijdens het lichamelijk onderzoek werd bij 18 patiënten een verminderde beweeglijkheid vastgesteld.

Nagelafwijkingen in de vorm van een smalle geul over de lengte van de nagel waren na enkele maanden bij alle 11 patiënten verdwenen.

Histologisch onderzoek vond plaats bij 8 van de mucoïdcysten. Er werden ‘mucoïde verandering zonder synoviale bekleding’, ‘ganglion en fibrose’, of ‘granulomateuze ontstekingsreactie passend bij slijmcyste’ beschreven. Bij één patiënte was er sprake van keloïd in het preparaat. Deze patiënte vertelde dat zij was uitgeschoten met een schroevendraaier en in haar vinger had gestoken, precies op de plaats waar twee jaar later een mucoïdcyste ontstond. Klinisch en radiologisch waren er tekenen van artrose van deze vinger.

Van de 20 patiënten gaven 17 via de VAS-methode aan dat zij zeer tevreden over het resultaat na de operatie waren. Eén patiënte was matig tevreden, omdat haar klachten weliswaar verminderd waren, maar haar vinger nog steeds pijnlijk kon zijn bij stoten. Deze klacht kon verklaard worden door de artrose van deze vinger. Twee patiënten waren matig tevreden door de verminderde beweeglijkheid van het gewricht na operatie.

beschouwing

In deze groep was de gemiddelde leeftijd van de patiënten 74 jaar. De man-vrouwverhouding was 1:2. De mucoïdcyste kwam meestal voor aan de wijs- en de middelvinger. Deze gegevens komen overeen met de bevindingen in andere groepen.4-17 Het verband tussen de mucoïdcyste en artrose wordt in de literatuur beschreven.4-8 In onze groep waren er bij meer dan de helft van de cysten klinisch tekenen van artrose van het gewricht, en bij bijna de helft van de cysten waren tijdens de operatie osteofyten gezien en verwijderd.

De pijnklachten en de bewegingsbeperking kunnen worden verklaard door druk van de cyste op de huid en het gewrichtskapsel, alsook door de aanwezigheid van artrotische veranderingen van en rond het gewricht. Verwijderen van de cyste veroorzaakt een decompressie van huid en gewricht, waardoor de daarmee samenhangende pijnklachten kunnen verdwijnen. Het verwijderen van de mucoïdcyste heeft echter geen effect op de pijnklachten en de bewegingsbeperkingen die rechtstreeks in verband kunnen worden gebracht met een door artrose veranderd gewrichtsoppervlak. Dit verklaart waarom sommige patiënten na verwijderen van de cyste toch pijn en functiebeperkingen houden. De postoperatieve bewegingsbeperking zou ook het gevolg kunnen zijn van de operatie zelf, zoals na elke operatie aan het bewegingsapparaat, welke meestal na enkele maanden is verdwenen.

Ook het verwijderen van de osteofyten kan de beweeglijkheid van een gewricht beïnvloeden.7 12 14 De toegepaste techniek, waarbij het strekapparaat gespaard blijft, geeft de patiënt echter de mogelijkheid om vrijwel direct na de operatie te beginnen met bewegen, hetgeen de kans op zwelling en stijfheid vermindert.

Bij voldoende duur en afmeting kan de cyste een impressie veroorzaken van de nagelmatrix, waardoor een geulvormige groeve ontstaat van de uitgroeiende nagel. Na verwijdering van de cyste egaliseert de nagelmatrix zich weer en neemt de nagel zijn normale vorm aan, zoals bij alle patiënten met deze nagelafwijking gezien werd.

conclusie

De mucoïdcyste presenteert zich als een zwelling op het dorsum distaal van de vinger of duim, gevuld met viskeuze vloeistof, welke zich kan ontlasten na stoten of doorprikken. Vaak gaat deze afwijking gepaard met pijn en functiebeperking. In onze groep was na zorgvuldige chirurgische excisie van de mucoïdcyste, met meenemen van eventuele gewrichtsonregelmatigheden (osteofyten), de kans op een recidief nihil. De patiënt dient te weten dat vanwege artrose er ook na operatie pijn en bewegingsbeperkingen kunnen blijven bestaan. Overige klachten ten gevolge van de mucoïdcyste, zoals een longitudinale groeve in de nagel, cosmetische bezwaren of recidiverende ontlasting van de cyste, kunnen met deze operatiemethode met succes worden bestreden.