Laparoscopische liesbreukchirurgie

Roermond, januari 2000,

In hun commentaar vragen Go en Dirksen hernieuwde aandacht voor de laparoscopische operatietechniek van de liesbreuk (2000:9-11). Zij zijn kennelijk overtuigd van de voordelen van deze techniek, waarbij zij kijken naar de volgende aspecten: recidiefkans, postoperatief herstel en kosten van behandeling.

In tegenstelling tot bij het galsteenlijden heeft de laparoscopische techniek zich bij de liesbreuk niet ontwikkeld tot de meest gebruikte techniek in Nederland. Dit heeft alles te maken met de introductie op grote schaal van de spanningsloze protheseplastiek via een inguinale benadering, de Lichtenstein-plastiek. De Lichtenstein-plastiek is nu, niet alleen in Nederland, waarschijnlijk de meest gebruikte operatie voor de liesbreuk. De voordelen zijn er ook naar: de techniek is eenvoudig, gemakkelijk te leren, met een geringe recidiefkans en een geringe kans op ernstige complicaties. De operatie kan onder lokale anesthesie in dagbehandeling worden uitgevoerd. De directe kosten van behandeling zijn dan ook laag. De voordelen van de Lichtenstein-plastiek zijn meteen de nadelen voor de laparoscopische techniek: deze is moeilijk te leren, waardoor met name in de lange leerfase de kans op mislukken van de ingreep, met recidief als gevolg, en de kans op ernstige complicaties vergroot zijn. Dit wordt bevestigd door een recentelijk gepubliceerd Engels gerandomiseerd onderzoek.1 Daarnaast moet deze ingreep altijd onder algehele anesthesie worden uitgevoerd. Onder het motto: waarom moeilijk doen als het ook makkelijk kan, dringt zich de vraag op of de, waarschijnlijk geringe, potentiële voordelen van de laparoscopische techniek nog een rechtvaardiging vormen de brede introductie van deze techniek te blijven propageren.

Nieuwegein, januari 2000,

De kanttekeningen van collega Debets bij ons commentaar betreffende de laparoscopische liesbreukchirurgie geven aan dat de discussie over behandeling van liesbreuken in Nederland nog geenszins is uitgekristalliseerd.

Internationaal en nationaal komen in toenemende mate de resultaten beschikbaar van gerandomiseerde vergelijkende onderzoeken van diverse behandelingsmethoden. De laparoscopische methode komt hieruit als een van de betere en meest kosteneffectieve herstelmethoden te voorschijn. Helaas is deze methode niet eenvoudig. Dit verklaart wellicht dat maar ruim 10% van de liesbreukoperaties in 1998 op deze wijze plaatsvond (ziekenhuisgegevens over 1998 van SIG Zorginformatie, Utrecht).

De spanningsloze protheseplastiek, ook wel Lichtenstein-plastiek, wordt op grote schaal verricht in plaats van de conventionele plastieken. Het bewijs dat de Lichtenstein-plastiek beter en kosteneffectiever is dan de laparoscopische behandeling,1 2 staat (nog) niet eenduidig vast. De door Debets aangehaalde MRC-trial concludeert dat de laparoscopische operatie tot het domein van de laparoscopische chirurg behoort.3 Als blijkt dat de laparoscopische operatie te moeilijk is en de Lichtenstein-plastiek eenvoudiger in de algemene praktijk te implementeren, met nagenoeg dezelfde resultaten, dan lijkt het goed om voor de laatste plastiek te kiezen.

In ons commentaar hebben wij getracht de laparoscopische liesbreukbehandeling een plaats te geven, op basis van de verrichte onderzoeken in het laatste decennium. De boodschap hierbij is, dat de laparoscopische herstelmethode maatschappelijk bezien een kosteneffectieve behandeling is gebleken, die een plaats verdient binnen de liesbreukchirurgie. Hiermee is niet gezegd, dat elke chirurg deze techniek in de algemene praktijk dient toe te passen. Wij realiseren ons heel goed, dat onderzoek naar de optimale behandeling nog steeds in volle gang is en dat de resultaten ervan dienen te worden beoordeeld in het licht van ‘evidence-based medicine’.