Samenvatting
- De richtlijn ‘Liesbreuk’ werd in een periode van 2 jaar opgesteld door 9 chirurgen uit alle regio's van Nederland (onder wie een epidemioloog), met aantoonbare expertise en na het volgen van de cursus ‘Evidence-based richtlijnontwikkeling’.
- De richtlijn was in concept 3 maanden voor interactief commentaar toegankelijk voor leden van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde op de website van de vereniging.
- De richtlijn omvat hoofdstukken over risicofactoren, diagnostiek, indicaties voor behandeling, behandeling, dagverpleging, antibioticaprofylaxe, tromboseprofylaxe, opleiding, anesthesie, pijnbestrijding, complicaties, nabehandeling en specifieke behandelingen bij kinderen.
- Bij de behandeling van volwassen personen wordt een operatietechniek met het toepassen van een kunststofmatje (‘mesh’) aanbevolen. De techniek volgens Lichtenstein is de behandeling van keuze. De endoscopische technieken komen als behandeling in aanmerking, mits ze worden toegepast door ervaren teams en bij specifieke indicaties. Andere technieken zijn onvoldoende, vergeleken met bestaande behandelwijzen. Het wordt aanbevolen de operatie in dagbehandeling te verrichten, waarbij lokale anesthesie vaker dient te worden overwogen.
- De diagnostiek van een liesbreuk bij een kind berust op het lichamelijk onderzoek. Aanbevolen wordt dat de chirurg de liesbreuk zelf heeft gezien en niet afgaat op alleen de anamnese. De behandeling van een kind met een liesbreuk is altijd operatief. In het algemeen geldt dat hoe jonger het kind is, des te sneller de operatie moet gebeuren omdat het risico op inklemming verhoogd is bij zuigelingen, vooral als zij te vroeg geboren zijn. Er is geen indicatie voor routinematige exploratie van de contralaterale lies. Als een beklemde liesbreuk niet te reponeren is, moet met spoed geopereerd worden en dient verwijzing naar een kinderchirurgisch centrum overwogen te worden.
- Implementatie en effect van de richtlijn worden gemeten door inventarisatie van alle liesbreukoperaties in Nederland vóór en na bekendmaking van de richtlijn.
Artikelinformatie
(Geen onderwerp)
Rotterdam, november 2003,
De door collega's Simons et al. besproken adviezen in de richtlijn betreffende de behandeling van kinderen met een liesbreuk (2003:2111-7) willen wij graag nuanceren waar het een te vroeg geboren meisje betreft. De auteurs stellen dat de behandeling van een kind met een liesbreuk ‘altijd operatief is’ en dat hoe jonger het kind is, des te groter de kans is op inklemming en des te sneller dus de operatie moet plaatsvinden. Volgens de auteurs is er geen plaats voor een expectatief beleid. Juist bij prematuur geboren kinderen adviseren zij ook een contralaterale exploratie.
Wij hebben een prospectieve observationele studie verricht naar liesbreuken bij te vroeg geboren meisjes nadat wij een keer geobserveerd hadden dat een duidelijk vastgestelde liesbreuk bij een te vroeg geboren meisje spontaan verdween.1 De ouders hadden een operatie geweigerd en onttrokken het kind aan de medische zorg. Onze studie betrof opeenvolgende te vroeg geboren meisjes met liesbreuken. Die werden vastgesteld door een kinderarts en chirurg, en, om er zeker van te zijn dat het niet een lymfklier of andere structuur betrof, werd ook een echografisch onderzoek verricht van de zwelling. Een totaal van 8 liesbreuken werd geobserveerd bij 7 meisjes. Het gemiddelde geboortegewicht was 1670 g (uitersten: 860-2640) en de gemiddelde zwangerschapsduur was 35 2/7 week (uitersten: 31 6/7-37 1/7). De leeftijd bij presentatie van de liesbreuk lag tussen 1 en 2 maanden na de geboorte. Echografisch onderzoek werd verricht op het moment dat een zwelling palpabel was in de lies. In 7 gevallen werden slechts darmlissen gevonden in de breukzak en in 1 geval een ovarium. Gezien de vroeggeboorte werd met operatie gewacht totdat de risico's van operatie en narcose afgenomen waren met het toenemen van de leeftijd. Er werd duidelijke uitleg aan de ouders gegeven over het belang van direct contact met het ziekenhuis indien zij problemen vermoedden ten gevolge van de liesbreuk. Tijdens de wachtperiode werden de kinderen regelmatig gecontroleerd door de kinderarts en de chirurg. Tussen de leeftijd van 2 en 6 maanden na de geboorte verdwenen spontaan alle 7 liesbreuken met alleen darmlissen als inhoud. Follow-up van deze kinderen na 2 tot 6 jaar liet zien dat er geen recidief van de liesbreuk opgetreden was. De liesbreuk met het ovarium bleef. Operatieve correctie hiervan vond plaats en de diagnose werd bevestigd.
Een liesbreukoperatie is voor de chirurg een kleine ingreep. Helaas is het niet altijd zonder complicaties voor kleine, te vroeg geboren zuigelingen.2 Uit ons onderzoek lijkt het verantwoord om een expectatief beleid te voeren bij te vroeg geboren meisjes met alleen darmlissen in de herniazak. Als deze bevindingen gevalideerd worden in grotere studies, kunnen mogelijk de adviezen in de richtlijn ‘Liesbreuk’ aangepast worden.
Oudesluys-Murphy AM, Teng HT, Boxma H. Spontaneous regression of clinical inguinal hernias in preterm female infants. J Pediatr Surg 2000;35:1220-1.
Skinner MA, Grosfeld JL. Inguinal and umbilical hernia repair in infants and children. Surg Clin North Am 1993;73:439-49.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, november 2003,
De publicatie van de collega's Oudesluys-Murphy et al. was mij bekend. Ik kan mij geheel vinden in de laatste zin van hun brief, namelijk dat als deze bevindingen gevalideerd worden in grotere studies, de adviezen in de richtlijn ‘Liesbreuk’ mogelijk aangepast kunnen worden. Op dit moment zie ik geen aanleiding om de richtlijn te veranderen.