Sneller herstel en minder recidieven na laparoscopische liesbreukoperatie dan na conventionele; een prospectief gerandomiseerd onderzoek

Enschede, augustus 1997,

Het fraai opgezette, gerandomiseerde chirurgisch-klinische onderzoek van Liem et al. is een compliment waard (1997:1430-6). Toch plaatsen wij enige kanttekeningen. De term ‘laparoscopisch’ is eigenlijk niet correct, daar juist een preperitoneale benadering wordt beschreven; er wordt een ‘endoscopisch ondersteunde’ preperitoneale allotransplantaatplastiek uitgevoerd.

De onlangs gepubliceerde zeer kritische beschouwing van G.E.Wantz over de euforie die is ontstaan over endoscopische liesbreukchirurgie, is echter ook op het onderzoek van Liem et al. van toepassing.1 Zo werden de operateurs geselecteerd op grond van ervaring met de soort ingreep en werden verschillende conventionele technieken vergeleken met één gestandaardiseerde endoscopische techniek.

In het onderzoek worden twee verschillende toegangswijzen en twee verschillende principes voor een liesbreukoperatie met elkaar vergeleken: de endoscopische preperitoneale spanningsloze allotransplantaattechniek met diverse anterieure (meestal), niet-spanningsloze technieken. Het is niet duidelijk welk verschil in techniek de gunstiger resultaten in de endoscopische groep veroorzaakt.

De beschreven kortetermijnresultaten van de endoscopische liesbreukoperatie zijn zeer gunstig. De techniek heeft echter een aantal praktische en theoretische bezwaren. Bij elke ingreep wordt een propyleen matje preperitoneaal aangebracht. Het is onvoldoende bekend of een dergelijk onoplosbaar corpus alienum op lange termijn nadelige gevolgen heeft, zoals infecties, migratie naar abdominale weefsels of naar de neurovasculaire structuren onder het ligamentum inguinale en voortschrijdende fibrosering. Voorts ontbreekt informatie over gevolgen voor de fertiliteit bij dubbelzijdige ingrepen bij mannen. De vraag rijst dus of het verantwoord is om kunststofmateriaal te gebruiken voor een liesbreuk bij patiënten bij wie de kans op recidief gering is.

De endoscopische techniek van liesbreukoperaties doet, evenals andere toepassingen van endoscopische methoden, veel stof opwaaien binnen chirurgische kringen. Het positieve effect hiervan is dat conventionele methoden nader kritisch worden bekeken. Vooralsnog is echter niet bewezen dat de endoscopische benadering essentieel is voor het preperitoneaal aanbrengen van het matje. De in 1987 door Gilbert beschreven anterieure allotransplantaattechniek, die onder plaatselijke verdoving kan plaatsvinden, lijkt even goede resultaten te geven.2 Om het nut van de benaderingswijze in dezen vast te stellen dient de door Liem et al. beschreven endoscopische methode vergeleken te worden met een anterieure spanningsloze allotransplantaattechniek. Zolang resultaten hierover ontbreken, dient (nog steeds) ‘pas op de plaats te worden gemaakt voor laparoscopische liesbreukchirurgie’, zoals in 1996 door 2 van de auteurs werd gesteld.3 De endoscopische liesbreukchirurgie mag dus niet als gouden standaard worden beschouwd.

's-Hertogenbosch, september 1997,

Wij danken Mastboom et al. voor hun compliment. Vanzelfsprekend wordt al direct duidelijk dat het niet een ‘puur’ laparoscopische benadering betreft. Wij gebruikten voor het gemak de internationaal enige bekende benaming en niet een gecompliceerde descriptieve.

De inhoud van Wantz‘ zwak onderbouwde ’editorial‘ wordt begrijpelijk als men weet dat hij een fervent voorstander is van anterieure liesbreukoperaties.1 Zijn opmerking dat sneller postoperatief herstel na laparoscopie nog niet bewezen zou zijn, getuigt van beperkte kennis van de vele gerandomiseerde trials die deze uitkomst naast vele andere uitkomsten hebben onderzocht.2 Het is dan ook onduidelijk waarom dit editorial van toepassing zou zijn op ons onderzoek. Overigens spreken de resultaten van diverse andere trials, waarbij wel een gestandaardiseerde conventionele techniek wordt gebruikt bij de controlegroep, eveneens ten gunste van de laparoscopische techniek.2

In onze discussie staat zeer duidelijk dat juist het pragmatische karakter van ons onderzoek zeer praktische consequenties kan hebben: indien chirurgisch Nederland laparoscopisch leert opereren, worden betere resultaten behaald dan thans, met de huidige Nederlandse operatietechnieken, het geval is. De uitkomst van deze (en elke) chirurgische trial dient dan ook pragmatisch en niet explanatoir te worden geïnterpreteerd.3

De bezorgdheid omtrent het effect van het gebruik van polypropyleen materiaal is begrijpelijk en niet nieuw.4 Goede gedocumenteerde onderzoeken ontbreken inderdaad, maar mogelijk kunnen onze langetermijnresultaten hieromtrent een duidelijk antwoord geven. Thans hebben wij bij onze patiënten geen aanwijzingen voor de theoretisch genoemde bezwaren. Overigens lijkt migratie op lange termijn niet waarschijnlijk gezien de reeds snel optredende, maar niet voortschrijdende, fibrosering van polypropyleen. De fertiliteit zal waarschijnlijk een minder groot probleem zijn in onze populatie gezien de gemiddelde leeftijd van 55 jaar. De vraag omtrent het gebruik van kunststofmateriaal kan slechts beantwoord worden indien de groep patiënten (ouder dan 20 jaar) met een liesbreuk bij wie de kans op recidief gering is, ook daadwerkelijk bekend is.4

Wij juichen de positieve ontwikkeling toe dat conventionele methoden (en hopelijk niet alleen voor de liesbreukchirurgie) kritisch worden bekeken. Wij wachten dan ook met spanning op een goede kritische beschouwing van de door Mastboom et al. geciteerde techniek. De genoemde vergelijking zou mogelijk relevant kunnen zijn in de Verenigde Staten; in Nederland is de zinnigste vergelijking reeds gemaakt.

Nieuwegein, augustus 1997,

In 1994 beschrijft Gerritsen van der Hoop in een prospectief onderzoek de goede resultaten van de laparoscopische herstelmethode.1 Simons evalueerde de resultaten van de Shouldice-plastiek, en erkent zelf dat zijn dissertatie in plaats van een lofzang een requiem voor deze conventionele (musculo-aponeurotische) herstelmethode bleek.2 Na gerandomiseerde vergelijkende onderzoeken concludeerden Liem3 en Beets4 dat zich na de laparoscopische liesbreukbehandeling een sneller postoperatief herstel en minder recidiefbreuken voordeden dan na de conventionele.

Dit is geen verrassing aangezien de laparoscopische benadering en wijze van liesbreukherstel met een kunststof matje zonder spanning op de weefsels zoals bij een conventioneel herstel, bijdragen aan het snelle postoperatieve herstel. Het verstevigen van de buikwand met kunststof materiaal geeft minder recidiefbreuken dan een herstel met het mogelijk al verzwakte eigen (lichaams)materiaal.

De laparoscopische herstelmethode kent echter 2 belangrijke nadelen. Ten eerste is het een technisch lastige operatiemethode. Relatief weinig chirurgen hebben hiermee ervaring, gezien de ruim 15.000 patiënten (schatting op basis van de landelijke registratie) die per jaar voor de laparoscopische liesbreukoperatie in aanmerking kunnen komen. Ten tweede is de laparoscopische operatie met de huidige gezondheidsfinancieringsmethodiek respectievelijk ƒ 1050,- (Utrechtse trial)3 en ƒ 615,- (Maastrichtse trial) duurder voor het ziekenhuis dan de conventionele. Indien alle directe en indirecte kosten in aanmerking worden genomen, hoeft de laparoscopische methode niet duurder te zijn.

Het artikel van Liem et al. in dit tijdschrift kan grote consequenties hebben voor de liesbreukbehandeling in Nederland (1997:1430-6). In feite heeft de conventionele (musculo-aponeurotische) plastiek het afgelegd tegen de laparoscopische behandeling. Deze bevinding wordt overigens ondersteund door de resultaten van gerandomiseerde liesbreukonderzoeken gecoördineerd door de Internationale Study Group on Laparoscopic Inguinal Hernia Repair (ISLIR). Op Europees niveau is financiering gekeregen voor een gecombineerde aanpak: ‘Evaluating new technologies for surgical repair of inguinal hernia’, die tot doel heeft een meta-analyse te verrichten van de ISLIR-onderzoeken. Mogelijk dat andere herstelmethoden met kunststof materiaal vergelijkbare resultaten geven als de laparoscopische methode. Hierover zijn echter (nog) geen gegevens beschikbaar van gerandomiseerde onderzoekingen.

De chirurgische expertise is onvoldoende breed aanwezig voor een nationale ommezwaai naar de laparoscopische operatie. Hiervoor zullen op korte termijn bijscholingsactiviteiten moeten worden ontplooid. Ook zullen de vergoedingen voor ziekenhuizen en eventueel voor behandelend artsen moeten worden aangepast, gezien de additionele gebruikte materialen en langere operatieduur.

Met spanning kijk ik uit naar de reactie van de minister en Ziekenfondsraad, aangezien het door Liem et al. verrichte onderzoek een ontwikkelingsgeneeskundeproject is.