Obstructief galweglijden: zijn endoscopische retrograde cholangiopancreatografie en papillotomie altijd echt nodig?

Berkel en Rodenrijs, juli 1999,

De klinische les van de collega's Pierie en Van Vroonhoven snijdt een belangrijk probleem aan, namelijk de niet lege artis of op slechte indicatie verrichte endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP) (1999:1497-9). Hoewel ook de meest ervaren endoscopisten bij, met name therapeutische, ERCP's complicaties veroorzaken, berust de meerwaarde van gespecialiseerde centra vooral op het vermogen dergelijke complicaties te herkennen en direct adequate maatregelen te nemen.

De eerste 2 in deze klinische les beschreven patiënten kwamen in de problemen door een niet herkende retroperitoneale lekkage na papillotomie. Deze complicatie is in praktisch alle gevallen direct na de ingreep simpel te herkennen door in rugligging een overzichtsfoto van de rechter buikhelft te maken. Men ziet dan lucht in de retroperitoneale ruimte, waarbij de rechter nier zich vaak aftekent. In zeldzame gevallen manifesteert het probleem zich pas de volgende dag. Ook dan kan de diagnose met een buikoverzichtsfoto of een CT-opname eenvoudig gesteld worden. Deze complicatie kan, mits direct herkend, op eenvoudige wijze worden behandeld met antibiotica en carentie. Het probleem lost zich binnen een week op. Wel blijft er meestal wekenlang gas zichtbaar op de röntgenfoto. Dit komt omdat de stikstof in de retroperitoneale lucht slechts zeer langzaam geresorbeerd wordt door het geringe verschil in partiële stikstofspanning tussen het plasma en de achtergebleven stikstof. Kwaad doet dit gas niet. Voor chirurgisch ingrijpen is er geen indicatie. De chirurg kan het millimeters grote lek op de overgang van duodenum en choledochus praktisch nooit vinden, zoals ook het geval was bij deze twee patiënten. Bij het ontstaan van een retroperitoneaal abces is drainage via een lumbotomie uiteraard wel geïndiceerd, maar zover hoort het niet te komen. Bij de 3e patiënt was er duidelijk sprake van enkele niet-geïndiceerde ingrepen. Galblaasstenen alleen, behalve bij het zeer zeldzame syndroom van Mirizzi, veroorzaken geen obstructieve leverfunctiestoornissen; er was geen indicatie voor een cholecystectomie. Wegens een postoperatief opgetreden icterus werd er terecht een echografisch onderzoek verricht. De icterus had zeer wel het gevolg kunnen zijn van preoperatief niet opgespoorde choledochusstenen. Het normale kaliber van de galwegen sloot een mechanische obstructie uit; er was dus sprake van een intrahepatische cholestase, mogelijk door de narcose. Voor een ERCP was er geen enkele indicatie.

De onlangs benoemde hoogleraar in de Endoscopische Diagnostiek en Therapie van Galweg- en Pancreasaandoeningen, dr.K.Huibregtse, heeft bij zijn oratie ervoor gepleit ERCP's niet meer door alle gastro-enterologen in alle ziekenhuizen te laten verrichten, maar deze te concentreren in ziekenhuizen waar meer dan slechts enkele ERCP's per week worden verricht. De praktijk leert dat er een bepaalde omzet moet zijn om de vaardigheid op peil te brengen en te houden. Dit probleem is in ook in de chirurgie niet onbekend.1

Gevallen zoals in deze klinische les zijn beschreven, brengen een nuttige en ook kosteneffectieve ingreep in diskrediet. Het valt te prijzen dat de auteurs de kat de bel hebben aangebonden.

Rotterdam, juli 1999,

Met de strekking van de klinische les van de collegae Pierie en Van Vroonhoven, namelijk dat de indicatiestelling voor ERCP en papillotomie uiterst zorgvuldig dient te geschieden, kan men het van harte eens zijn. De les roept overigens veel vragen op. Zo suggereren de auteurs dat de indicaties bij de beschreven patiënten discutabel waren. Deze waren evenwel totaal niet controversieel: respectievelijk cholangitis bij een 76-jarige; pijnloze icterus; en koorts en buikpijn en obstructie-icterus na laparoscopische cholecystectomie. Met name met de laatste indicatie hebben de auteurs kennelijk problemen, doch het is toch algemeen geaccepteerd dat ERCP op korte termijn geïndiceerd is wanneer er na een laparoscopische cholecystectomie tekenen zijn die kunnen wijzen op een obstruerende choledochussteen, een iatrogeen galgangletsel of lekkage van de ductus-cysticusstomp.1 Uitstel, zoals bij de beschreven patiënt, moet ernstig ontraden worden. De indicaties voor papillotomie waren solide: verwijdering van obstruerende galstenen. Dat het na papillotomie niet lukte om alle stenen te verwijderen doet niets af aan de indicatie op zich. Het genoemde alternatief van ballondilatatie van de papil is niet veiliger gebleken en ook na deze ingreep komen perforatie en pancreatitis voor.2 Op de kwalificatie in het abstract dat ‘in all three patients the endoscopic procedure was performed routinely without strict individualized indication’ lijkt al met al het nodige af te dingen. Uit de les blijkt dat de auteurs een ongewoon concept hebben van een duodenumperforatie zoals die na papillotomie kan optreden. Een bloedcollectie in de galblaasregio 7 dagen na een ERCP/papillotomie (patiënt A) kan hiermee zeker niet plausibel verklaard worden, evenmin als het ontstaan van intra-abdominale abcessen. Dat beeldvormende diagnostiek veelal geen aanvullende informatie oplevert en dat ‘pancreassappen en gal vaak vrij spel krijgen in de buikholte’ is onjuist. Een dergelijke perforatie bevindt zich retroperitoneaal, het duodenum ligt immers retro- en niet intraperitoneaal. Bloed of abcesvorming in de buikholte valt daarbij dus in eerste instantie niet te verwachten. Een dergelijke perforatie kan vaak nog tijdens de ERCP-procedure worden vastgesteld aan de hand van de aanwezigheid van retroperitoneale lucht. Het verdient daarom aanbeveling om na een papillotomie een buikoverzichtsfoto te vervaardigen om een eventuele perforatie zo vroeg mogelijk te detecteren. Beeldvormende diagnostiek is dus juist essentieel. Met een conservatief beleid (enkele dagen niets per os; antibioticatoediening en galdrainage via een nasobiliaire drain) is de prognose doorgaans uitstekend. Men dient uiterste terughoudendheid in acht te nemen bij de moeizame pogingen om operatief een dergelijk lek te behandelen. Bij uitzondering zijn andere maatregelen, zoals percutane of chirurgische drainage van de retroperitoneale ruimte, noodzakelijk. Ten aanzien van patiënt C dringt zich de vraag op of er op grond van beeldvormend onderzoek en laboratoriumonderzoek niet al vóór de ERCP aanwijzingen waren voor pancreatitis, gezien de aanwezige risicofactoren (overmatig alcoholgebruik, galstenen) in combinatie met buikpijn, koorts, cholestase en vocht in de buik. De suggestie om bij een patiënt met obstructie-icterus, waarbij er ‘tekenen zijn van een kleine steen, die de kans heeft te passeren’, af te wachten, lijkt beslist niet ongevaarlijk. Wat zijn precies de klinische tekenen die duiden op aanwezigheid van een dergelijk goedaardig choledochussteentje?

Amsterdam, augustus 1999,

In hun klinische les stellen Pierie en Van Vroonhoven een aantal kritische vragen over de indicaties voor ERCP. Aan de hand van 3 dramatische ziektegeschiedenissen wordt gesuggereerd dat een andere benadering ‘bij sommige geselecteerde patiënten een goed of beter alternatief’ kan zijn, doch adviezen ontbreken. Dat is jammer, omdat er de laatste jaren veel nieuwe informatie over indicaties, complicaties en alternatieven voor ERCP beschikbaar is gekomen.

Allereerst is het belangrijk om vast te stellen dat er voor een diagnostische ERCP eigenlijk geen indicatie meer bestaat. Met behulp van magnetische-resonantiecholangiopancreatografie (MRCP) kan thans een goede en betrouwbare reconstructie van galwegen en ductus pancreaticus worden gemaakt, waarbij complicaties uitblijven. De huidige generatie MRCP's maakt reeds bij driekwart van de patiënten ERCP overbodig en deze techniek ontwikkelt zich nog steeds snel.1 Ook is het nu duidelijk dat wanneer er een lage kans is op het vinden van galwegstenen, zoals bij lichte leverfunctiestoornissen voorafgaande aan een cholecystectomie, ERCP niet geïndiceerd is.2 Een ERCP is slechts dan geïndiceerd wanneer er een grote kans bestaat dat een therapeutische ingreep verricht moet worden.

Hoewel Pierie en Van Vroonhoven pleiten voor het toepassen van alternatieven, is de endoscopische papillotomie nog steeds de standaardbehandeling. Bij een zeer groot prospectief onderzoek lag het percentage complicaties onder de 6 en hierbij betrof het merendeels geringe complicaties. Leeftijd of galwegdiameter waren geen risicofactoren.3 Endoscopische ballondilatatie is een alternatief voor endoscopische papillotomie. In een in ons ziekenhuis uitgevoerd onderzoek bij 202 gerandomiseerde patiënten was het aantal complicaties echter niet geringer. Van chirurgische exploratie van de ductus choledochus is reeds lang bekend dat deze een hogere morbiditeit en mortaliteit tot gevolg heeft dan endoscopische behandeling.4

Graag onderschrijven wij de opmerkingen van Pierie en Van Vroonhoven over het belang van ervaring. ERCP is de moeilijkste en meest risicovolle endoscopische ingreep en het risico van complicaties is gerelateerd aan de ervaring van de endoscopist. Indien een endoscopist tenminste eenmaal per week een papillotomie uitvoert, ligt het percentage ernstige complicaties onder de 1, bij het minder frequent verrichten van een papillotomie op 3. Voor een goede training blijken tenminste 180 ERCP's noodzakelijk (dit aantal ligt ruim 2 maal zo hoog als de huidige Nederlandse opleidingseis voorschrijft).5 Inmiddels is wereldwijd de discussie op gang gekomen of ERCP's niet bij voorkeur in regionale centra verricht moeten worden.6

Ondanks alle beschreven voorzorgsmaatregelen, zullen complicaties af en toe voorkomen. In dat geval is behandeling door een team waarin chirurg, interventie-radioloog, intensivist en gastro-enteroloog optimaal met elkaar samenwerken de beste garantie voor een goede uitkomst. Een perforatie ter hoogte van de papil dient conservatief met niets per os en met antibiotica behandeld te worden. Verreweg de meeste perforaties genezen met dit beleid zonder chirurgische interventie.

Utrecht, augustus 1999,

Uit de reacties is wel duidelijk, dat deze klinische les aanleiding is geweest tot overdenking, hetgeen juist onze bedoeling was.

Dat daarbij niet iedereen onze visie deelt of deze op alle punten onderschrijft, hoeft geen verbazing te wekken en is ook alleszins aanvaardbaar. Het is hier niet de plaats om op allerlei details in te gaan. Zoals uit zowel het schrijven van Van Blankenstijn als dat van Fockens et al. naar voren komt, bestaat binnen de groep van endoscopisten zelf de wens om tot een strakke indicatiestelling en interne kwaliteitscontrole te komen. Dit is een aanwijzing dat de door ons geuite zorg over de ‘soms aanzienlijke morbiditeit en zelfs sterfte’ niet ten onrechte om aandacht vraagt. Juist in het belang van de patiënt is het noodzakelijk te blijven nadenken, ook over (bijna) dagelijkse handelingen en ingrepen.

Vanuit dat perspectief worden de reacties van Van Blankenstijn, Fockens et al. en Van Buuren ten zeerste op prijs gesteld.