Beademingspneumonie; controversen over diagnostiek, pathogenese, therapie en preventie

Amsterdam, april 1999,

Bonten et al. gaan uitgebreid in op maatregelen ter preventie van beademingspneumonie (1999:726-30). Zij komen tot de conclusie dat selectieve darmdecontaminatie (SDD) de meest bestudeerde preventiemethode is, waarmee de incidentie van beademingspneumonie met 40-60% teruggebracht kan worden. De effecten op de sterfte zijn volgens de auteurs echter ‘zeer gering’. Deze laatste constatering wil ik bestrijden.

Volgens de recentste door de auteurs aangehaalde Cochrane-meta-analyse moeten 23 patiënten met het volledige SDD-schema behandeld worden om 1 sterftegeval te voorkomen.1 Dit komt exact overeen met het effect van volledig uitgevoerde SDD zoals in een eerdere door anderen uitgevoerde meta-analyse werd gevonden.2 Dit effect is niet zeer gering, maar groot. Ter vergelijking: trombolyse wordt ondanks de eraan verbonden levensbedreigende complicaties algemeen geaccepteerd als behandeling bij een acuut myocardinfarct en hierbij moeten om 1 sterfgeval na hartinfarct te voorkomen, 56 patiënten met trombolyse behandeld worden.3 Waarom zou men dan geringschattend doen over de aanzienlijke verbetering van de prognose van intensive-care(IC)-patiënten die SDD tot gevolg heeft?

Bonten et al. vermelden het risico op toename van infecties door resistente micro-organismen. Gericht prospectief onderzoek naar de invloed van invoeren van SDD op resistentieontwikkeling is echter nauwelijks uitgevoerd. SDD is de afgelopen jaren een controversieel onderwerp gebleken, waarbij kampen ontstonden van voor- en tegenstanders. In de emotionele discussie dreigt het patiëntenbelang volledig uit het oog te worden verloren. Wanneer wij de eerder gemaakte vergelijking met hartpatiënten doortrekken, kunnen wij zeggen dat de Nederlandse Hartstichting zorgvuldig de belangen verdedigt van haar patiënten als het gaat om beschikbaarheid van moderne effectieve therapieën. Als IC-patiënten even goed vertegenwoordigd zouden zijn in patiëntenverenigingen, dan zou niet zo luchthartig omgesprongen worden met de te vermijden sterfte bij deze patiënten. Prospectief onderzoek naar het ontstaan van resistente micro-organismen moet zo snel mogelijk uitgevoerd worden. Het is moeilijk te begrijpen, waarom een behandeling die per jaar in Nederland honderden sterfgevallen kan voorkomen aan patiënten wordt onthouden uit angst voor niet-aangetoonde resistentieontwikkeling.

Utrecht, mei 1999,

Collega De Jonge is het niet eens met onze conclusie dat het effect van SDD op de sterfte zeer gering is en vraagt zich af waarom wij het routinematig gebruik van SDD niet adviseren.

Wij hebben getracht een objectief overzicht te geven van de huidige stand van zaken omtrent onder andere de preventie van met beademing samenhangende pneumonie. De door De Jonge aangehaalde meta-analyse wordt door hem en anderen1 als wetenschappelijk bewijs gezien voor het effect van SDD op de sterfte van IC-patiënten. Wij delen die mening niet.

Het gebruik van meta-analysen om wetenschappelijke vragen te beantwoorden en daar vervolgens klinische consequenties uit te trekken is controversieel. Idealiter worden uitkomsten van een meta-analyse gebruikt voor hypothesevorming en niet voor het toetsen van een hypothese. Borzak en Ridker stellen dat sterke aanbevelingen voor behandeling zelfs niet gebaseerd dienen te zijn op de allergunstigste meta-analyse bij afwezigheid van goed opgezette onderzoeken van voldoende omvang om eenzelfde conclusie te rechtvaardigen.2 Er zijn geen gepubliceerde SDD-onderzoeken die de uitkomst van de meta-analyse bevestigen.

De uitkomst van een meta-analyse is onder meer afhankelijk van de kwaliteit van de geïncludeerde onderzoeken. SDD is zonder meer één van de meest bestudeerde interventies binnen IC-afdelingen, maar de kwantiteit aan onderzoek garandeert geen evenredige kwaliteit. In veel onderzoeken werden slechts kleine patiëntenaantallen geïncludeerd (14 tot 265 patiënten per onderzoeksarm), werd vaak geen dubbelblinde opzet gebruikt en verschilden de onderzochte SDD-regimes nogal. Daar komt bij dat 5 van de 33 onderzoeken in de SDD-meta-analyse (nog) niet gepubliceerd zijn.3 De resultaten van 1 onderzoek zijn niet gepubliceerd (aan gerefereerd als ‘persoonlijke communicatie’), 3 zijn slechts in abstractvorm gepresenteerd (waarvan 2 in 1991 en 1 in 1994) en 1 is nog steeds ‘ter perse’. Het is ongebruikelijk om onderzoeken die het traject van peer review niet doorlopen hebben, te includeren in een meta-analyse. Alleen in een subgroepanalyse van onderzoeken die systemische profylaxe in het SDD-schema opgenomen hadden, werd een reductie van de sterfte gevonden. Het ligt derhalve voor de hand om het eventuele effect van SDD op de sterfte hieraan toe te schrijven. Wij zijn echter van mening dat alleen prospectief gerandomiseerde, liefst dubbelblinde, onderzoeken van voldoende omvang kunnen bevestigen of SDD daadwerkelijk de sterfte van IC-patiënten reduceert en indien dat inderdaad het geval zou zijn, ook duidelijk kunnen maken of dit effect niet slechts door de systemische component veroorzaakt wordt.

De Jonge trekt de vergelijking met de meta-analyse naar het effect van trombolyse bij patiënten met een myocardinfarct.4 Deze analyse bevatte 9 gerandomiseerde onderzoeken met patiëntenaantallen van 1254 tot 17.187. In 5 van deze onderzoeken werd een significant effect op de sterfte aangetoond, in 3 een niet-significante trend, en het resterende onderzoek betrof geen vergelijking tussen patiënten die wel en geen trombolyse kregen. De waarde van trombolyse bij de behandeling van het acute myocardinfarct is niet bepaald door deze meta-analyse, maar was reeds bepaald door de uitkomsten van de afzonderlijk onderzoeken. De vergelijking van deze analyse met de SDD-meta-analyse gaat dan ook mank.

Wij concluderen derhalve dat een effect van SDD op de sterfte niet aangetoond is. Hoewel een reductie in de incidentie van pneumonie wel in de meeste onderzoeken werd aangetoond, had dit geen duidelijk effect op andere eindpunten zoals antibioticagebruik, beademingsduur, opnameduur en kosteneffectiviteit. Bovendien kan eenzelfde reductie in incidentie van pneumonie ook bereikt worden met alleen decontaminatie van de mondholte.5 Wij vinden derhalve dat een afweging tussen potentiële voor- en nadelen gemaakt moet worden.

Selectie van resistente micro-organismen (met name Gram-positieve) bij SDD-gebruik is veelvuldig aangetoond. Inductie van resistentie blijft een continue dreiging, ondanks het feit dat er in de verschillende onderzoeken geen melding van gemaakt is. Dit is echter allerminst een bewijs dat het gebruik van SDD, wanneer toegepast op grote schaal, niet tot resistentievorming zal leiden. Het klinische gebruik van antibiotica gedurende 50 jaar heeft aangetoond dat resistentievorming optreedt tegen elk antibioticum, na orale, parenterale of lokale toediening of na toediening per inhalatie. De door Rommes et al. geponeerde stelling dat er voor resistentieontwikkeling een ‘fundamenteel verschil is tussen het conventionele gebruik van uitsluitend parenterale middelen en het volledige viercomponentenmodel-SDD-protocol’1 is niet op wetenschappelijk onderzoek gebaseerd.

Op grond van deze overwegingen concluderen wij, net als anderen,6-8 dat het routinematig gebruik van SDD bij IC-patiënten geen aanbeveling verdient. Wij zijn het volledig met De Jonge eens dat de discussie over SDD niet op basis van emoties, maar op grond van gefundeerde wetenschappelijke gegevens gevoerd moet worden. Uiteindelijk is het patiëntenbelang daar het meest mee gediend.