Selectieve darmdecontaminatie voorkomt sterfte bij intensive-carepatiënten

Amsterdam, april 1999,

In de laatste alinea van hun artikel (1999:602-6) stellen de collegae Rommes et al. de vraag: kan een arts het verdedigen een interventie waarvan bewezen is dat deze de sterfte met 20% reduceert, niet toe te passen? Onze tegenvraag is dan: betekent dit dat artsen die geen selectieve darmdecontaminatie (SDD) op de intensive-care(IC)-afdeling toepassen geen goede patiëntenzorg bieden?

Een onvolkomenheid van het artikel is dat de meta-analysen die geen sterftereductie aantonen, niet worden genoemd. In de meta-analysen waarnaar de auteurs verwijzen, is bovendien niet onderzocht hoe de sterfte is na de terugplaatsing van patiënten van de IC-afdeling naar de andere afdelingen. Hoewel in het artikel een aantal malen wordt gesteld dat SDD op de lange duur niet zal leiden tot antibioticaresistentie, is dit onderwerp nooit systematisch onderzocht. De kosten van SDD verdienen tevens nader onderzoek.

Hoewel Rommes et al. menen dat SDD de best bestudeerde interventie in de IC-geneeskunde is, ontbreekt een onderzoek dat de resultaten van het complete schema van SDD vergelijkt met het effect van intraveneuze toediening van uitsluitend cefotaxim (of andere intraveneuze antibiotica).

SDD wordt door voorstanders op ziekenhuishygiënische gronden gezien als universele keuze voor elke langer dan 48 uur op een IC-afdeling opgenomen patiënt. Dit houdt in dat SDD niet aan individueel uitgekozen patiënten op een IC-afdeling gegeven kan worden.

Samenvattend: wij zijn van mening dat op grond van de thans bekende gegevens het advies om routinematig SDD te gebruiken bij alle patiënten op alle IC's niet te rechtvaardigen is.

Apeldoorn, mei 1999,

Collegae Van Ketel et al. zijn - evenals sommigen van hun collegae-infectiologen en microbiologen - van mening dat zij de resultaten van de meta-analysen waarin wordt aangetoond dat het op juiste wijze toepassen van SDD de sterfte bij IC-patiënten met 20-30% reduceert, naast zich neer kunnen leggen.1 2 Feit is dat inmiddels twee meta-analysen hebben aangetoond dat het volledige, 4 componenten omvattende SDD-schema zowel de IC- als de ziekenhuissterfte significant verlaagt. 34 Van Ketel et al. suggereren dat het gedurende enkele dagen toedienen van alleen systemische antibiotica even effectief kan zijn als het op juiste wijze toepassen van SDD. Helaas verzuimen zij deze stelling te onderbouwen met gegevens uit de literatuur. Bekend is dat het vroegtijdig toedienen van alleen systemische antibiotica de incidentie van ‘vroege’ beademingspneumonieën reduceert.5 De consequentie van een dergelijk beleid is echter dat terwijl enerzijds de ‘vroege’ (primair endogene) beademingspneumonie wordt voorkomen/behandeld, het risico op het optreden van een ‘late’ (secundair endogene) beademingspneumonie door het toedienen van alleen systemische antibiotica significant wordt vergroot.6 De essentie van de argumenten voor het gebruik van SDD ligt opgesloten in deze observatie.

SDD is een ‘evidence-based medicine’-interventie omdat is aangetoond dat infectiepreventie door middel van SDD de morbiditeit en de sterfte significant doet verminderen, kosteneffectief is en niet leidt tot klinisch schadelijke effecten zoals antibioticaresistentie of diarree.3 De bezwaren van Van Ketel et al. aangaande antibioticaresistentie geïnduceerd door SDD worden niet onderbouwd met gegevens uit de literatuur. Dergelijke gegevens zijn immers niet voorhanden, ondanks 15 jaar SDD-onderzoek, 33 gerandomiseerde onderzoeken en 5727 onderzochte patiënten. Het enige onderzoek waaruit zou blijken dat SDD leidt tot selectie van antibioticaresistente bacteriën is beschreven in het proefschrift van Bonten.7 In dit onderzoek wordt echter slechts aangetoond dat onder een overigens onvolledige SDD een floraverschuiving in de mond-keelholte van potentieel pathogene micro-organismen naar weinig pathogene enterokokken optreedt. Dit beleid, dat alleen decontaminatie van de mond-keelholte beoogde, leidde niet tot een daling van de sterfte, waarmee opnieuw wordt geïllustreerd dat uitsluitend het volledige 4 componenten omvattende SDD-schema de sterfte significant reduceert.8

Onze reactie heeft tot doel duidelijk te wijzen op de elementen in de discussie over SDD die evidence-based zijn. Daarmee wordt ook duidelijk dat het aan IC-patiënten onthouden van infectiepreventie door middel van SDD betekent dat er suboptimale behandeling wordt gegeven.

Groningen, juli 1999,

De door Rommes et al. opgeworpen vraag: ‘hoe kan een arts het niet toepassen van een interventie waarvan is bewezen dat deze de sterfte met 20% reduceert, verdedigen’ wordt door Van Ketel et al. terecht van enige kritische kanttekeningen voorzien (1999:1397). In het antwoord van Rommes et al. wordt de microbiële floraverschuiving, waarbij met name enterokokken overblijven, afgedaan als ‘weinig pathogeen’. Hierbij wordt voorbijgegaan aan het feit dat intensive-care(IC)-patiënten vaak een onderliggende ziekte hebben met een verhoogde kans op ‘immuunparalyse’, waarbij zij in verhoogde mate gevoelig zijn voor de risico's van onder andere intraveneuze lijnen en mechanische beademing.12 Sijpkens et al. beschrijven bijvoorbeeld 5 ‘routinematig’ met selectieve darmdecontaminatie (SDD) behandelde IC-patiënten met een door Enterococcus faecalis veroorzaakte endocarditis;3 2 patiënten overleden, 3 patiënten moesten een aortaklepvervanging ondergaan. De duur van het IC-verblijf was 24-62 dagen en SDD werd toegepast inclusief cefotaxim i.v.; kolonisatie met Enterococcus faecalis trad bij alle patiënten op na 7-47 dagen. Opvallend was bovendien dat bij 4 van de 5 patiënten de endocarditis pas manifest werd 2-9 maanden na het IC-verblijf. IC-morbiditeit/sterfte is in dit geval dus geen goede graadmeter voor de effectiviteit van een behandeling, zoals SDD. Bonten et al. meldden 6 pneumonieën bij 61 met lokale SDD behandelde IC-patiënten, waarbij Enterococcus faecalis betrokken was.4

De nadruk wordt gelegd op het op de ‘juiste wijze’ toepassen van het SDD-schema, dat wil zeggen inclusief systemisch toegepaste breedspectrumantibiotica (cefotaxim). Gezien de toenemende druk van nosocomiale infecties op de IC en de steeds snellere ontwikkeling van antimicrobiële resistentie, lijkt het ons juist nuttiger een zo beperkt mogelijk gebruik van antibiotica, zoals cefotaxim, na te streven. Wij denken dat met andere bewezen effectieve maatregelen, zoals een goed nageleefd handenwasprotocol (dr.T.S.van der Werf, schriftelijke mededeling, 1998) en een rationeel gebruik van intraveneuze (meet)katheters, een betere infectiepreventie - met minder risico's - te bereiken is dan met SDD.

Apeldoorn, augustus 1999,

Ligtenberg et al. baseren zich op niet-gecontroleerde waarnemingen in plaats van op ‘evidence-based medicine’. Op grond van twee casuïstische mededelingen uit Nederland menen zij te kunnen stellen dat het gebruik van SDD leidt tot het ontstaan van door enterokokken veroorzaakte pneumonieën en endocarditis. Inhoudelijk is op beide mededelingen wel het een en ander aan te merken. Bonten et al. beschrijven 6 patiënten met een ‘enterokokkenpneumonie’.1 Echter, bij alle patiënten werden uit de met bronchoscopie verkregen lageluchtwegsecreties meerdere soorten micro-organismen geïsoleerd en bij 5 van de 6 patiënten naast enterokokken ook aërobe Gram-negatieve bacillen (AGNB). Waren nu de enterokokken of de AGNB de verwekkers van de pneumonie? Enterokokken zijn in tegenstelling tot bijvoorbeeld AGNB, Staphylococcus aureus en Streptococcus pneumoniae ‘laag pathogene’ micro-organismen, dat wil zeggen dat ze alleen onder bijzondere omstandigheden bepaalde infecties veroorzaken. Zo kunnen enterokokken een rol spelen bij intra-abdominale abcessen, wondinfecties, infecties die verband houden met centraalveneuze lijnen of blaasontstekingen. Luchtweginfecties veroorzaakt door enterokokken komen echter niet of zelden voor.2 Bovendien waren enterokokken afwezig in het tracheale aspiraat van 3 patiënten, terwijl de orofarynx van alle 6 patiënten vrij was van AGNB, hetgeen in onze ogen een exogene pathogenese en dus een hygiëneprobleem op de IC-afdeling in het Academisch Ziekenhuis in Maastricht suggereert.

In de tweede geciteerde mededeling beschrijven Sijpkens et al. 5 patiënten met een ‘enterokokkenendocarditis’.3 Omdat alle patiënten tijdens hun verblijf op de IC-afdeling van het Westeinde Ziekenhuis in Den Haag SDD kregen, werd geconcludeerd dat de SDD hiervoor de oorzaak was, terwijl meer voor de hand liggende risicofactoren, zoals onderliggend lijden, soort operatie en het gebruik van V.-femoralislijnen bij 3 van de 5 patiënten, terzijde werden geschoven. De conclusies van beide casuïstische mededelingen zijn overigens nooit bevestigd tijdens meer dan 10 jaar wereldwijd SDD-onderzoek. Waarom verzuimen Ligtenberg et al. het gecontroleerde SDD-onderzoek te noemen dat werd verricht op dezelfde Haagse IC-afdeling en die geen toename van Gram-positieve infecties onder SDD liet zien?4 Ook noemen zij het Engelse gerandomiseerde SDD-onderzoek niet, met als eindpunten dragerschap en infectie door enterokokken.5 In dit onderzoek werd geen verschil in de incidentie van infecties veroorzaakt door enterokokken tussen de SDD-groep en de controlegroep gevonden, ondanks het feit dat dragerschap met enterokokken significant vaker voorkwam in de SDD-groep.

Goede hygiëne, dus ook adequate desinfectie van de handen, ter preventie van exogene infecties is belangrijk en is dan ook onderdeel van het SDD-regiem. Een gecontroleerd onderzoek naar het effect van goede handhygiëne op de incidentie van luchtweginfecties is, voorzover wij weten, nimmer verricht.6

Eenieder die antibiotica voorschrijft, moet beducht zijn voor het optreden van resistentie. Echter, de SDD-meta-analyse, omvattende 33 gerandomiseerde onderzoeken en 5727 patiënten gedurende een periode van meer dan 10 jaar, heeft aangetoond dat superinfecties of epidemische verheffingen van resistente micro-organismen niet voorkomen onder een adequaat SDD-beleid, dat wil zeggen systemische antibiotica altijd gecombineerd met lokaal, in de orofarynx en maag, toegediende tobramycine, colistine en amfotericine B.7