Dames en Heren,
Een kind met klachten wordt door de moeder, vader of verzorger bij de arts gebracht. Door middel van anamnese en lichamelijk onderzoek gaat deze op zoek naar de ziekte die de klachten van het kind kan verklaren. Vaak zal aanvullende diagnostiek worden verricht, waarna eventueel een behandeling wordt ingesteld. Hiermee is het kind patiënt geworden; de symptomen worden als onderdeel van de ziekte geclassificeerd. Soms blijkt de samenhang tussen symptomen, patiënt en ziekte echter niet zo eenduidig te zijn. Dit wordt gedemonstreerd in de volgende twee ziektegeschiedenissen.
Patiënt A, een meisje, wordt op de leeftijd van 4 jaar voor het eerst opgenomen in verband met dreigende dehydratie ten gevolge van een gastro-enteritis. Als verwekker wordt een rotavirus aangetoond. Patiënte herstelt volledig. Kort na deze periode krijgt zij echter opnieuw klachten van diarree vergezeld van buikpijn, braken en een subfebriele temperatuur. Bij lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek worden bij…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Groningen, januari 1999,
Het is zinvol dat de lezers van dit tijdschrift regelmatig gewezen worden op het Münchhausen-syndroom ‘by proxy’. Dit syndroom gedraagt zich, evenals het Münchhausen-syndroom, als een wolf in schaapskleren. De mutilerende handelingen hierbij worden niet als zodanig herkend, aangezien deze veelal geraffineerd worden uitgevoerd door ziekelijk geobsedeerde patiënten. Als klinisch toxicoloog word ik steeds vaker met beide syndromen geconfronteerd.1
De Ridder et al. beschrijven zo'n casus betreffende een 4-jarig meisje bij wie misbruik van laxantia werd vermoed (1998:2769-72). Een urine- en een fecesmonster werden naar het eigen laboratorium opgestuurd ter analyse. Daar kon men niets aantonen. In enkele monsters werd later door een ander laboratorium bisacodyl aangetroffen. Te vaak wordt ons slechts één monster gestuurd ter analyse op laxantia en/of diuretica. Het is van groot belang erop te wijzen dat geneesmiddeltoediening in ditkader veelal niet iedere dag plaatsvindt; derhalve dient men de ochtendurinemonsters van 3 tot 5 dagen (gescheiden) in te sturen ter analyse. De meeste laxantia en diuretica zijn in urine met chromatografische techniek te detecteren. Enkele stoffen, zoals paraffine en magnesium, zijn alleen in feces aan te tonen. Hierbij moet men erop bedacht zijn dat deze onderzoeken nooit geheel sluitend zijn. Laxantia en diuretica die uit kruiden en sorbitol bestaan, zullen bijna altijd analytisch gemist worden.
Uges DRA. Perfect als moordenaar of als toxicoloog [oratie]. Med Contact 1998;53:1130-2.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, januari 1999,
Uit onze klinische ervaring is inderdaad duidelijk geworden dat het noodzakelijk is meerdere monsters van feces en urine van verschillende dagen in te sturen voor een toxicologische scree-ning. Helaas zijn de op de markt beschikbare laxantia en diuretica zeer divers en soms slecht tot niet aantoonbaar, zodat een sluitende analyse hierop niet uitvoerbaar is. Hierdoor is het veroorzakende agens lang niet altijd aantoonbaar en blijft men in grote mate afhankelijk van anamnese en ziektebeloop bij het stellen van de diagnose ‘Münchhausen-syndroom by proxy’.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, maart 1999,
Hoe ernstig de gevolgen van het handelen van de moeder voor een kind kunnen zijn bij het Münchhausen-syndroom ‘by proxy’ wordt op overtuigende wijze door De Ridder et al. beschreven (1998:2769-72). Er kunnen drie aanvullende opmerkingen worden gemaakt.
‘Het is vaak zeer moeilijk de diagnose “Münchhausen-syndroom by proxy’' met zekerheid te stellen; het blijft dan bij een sterk vermoeden’, zo stellen De Ridder et al. Daarnaast mag opgemerkt worden dat de verschijningsvorm van het Münchhausen-syndroom by proxy zeer divers is en een overlap vertoont met verschillende andere vormen van kindermishandeling en afwijkende vormen van medische consumptie.1 Libow en Schreier veronderstellen een continuüm van sterk somatiserende moeders die onschuldige symptomen bij hun kinderen verergeren, via moeders die niet objectiveerbare symptomen naar voren brengen, tot moeders die symptomen fingeren of zelfs actief induceren.2
Kenmerkend is de strijd die door de moeder wordt geleverd voor erkenning van de somatische oorsprong van de klachten. Toch wordt er slechts één kant van het verhaal genoemd wanneer De Ridder et al. stellen dat voor de moeder de interacties de functie van steun en erkenning bij haar eigen problemen hebben. De andere kant van het verhaal is de strijd die artsen (soms daartoe gebracht door de moeder) leveren om aan te tonen dat de klachten een psychische basis en niet een somatische oorsprong hebben.
De door de auteurs genoemde incidentie van 0,5/100.000 bij kinderen tot 16 jaar en 2,8/100.000 bij kinderen in het eerste levensjaar betekent dat in een gemiddelde huisartsenpraktijk (tussen de 2000 en 2500 patiënten) en zelfs in de ambulante geestelijke gezondheidszorg (bij een grote Regionale Instelling voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg (RIAGG) zoals die van Amsterdam Centrum/Oud-West/Noord/Psychiatrisch Ziekenhuis Amsterdam, met in haar verzorgingsgebied 300.000 inwoners en gemiddeld 1000 aanmeldingen per jaar in de leeftijdsgroep van 0 tot 23 jaar) slechts zelden een kind met het Münchhausen-syndroom by proxy gesignaleerd kan worden. In dit verband is het opmerkelijk dat bij aanmeldingen in de ambulante geestelijke gezondheidszorg de mogelijkheid van het vóórkomen van het syndroom vaker wordt verondersteld dan op basis van de hiervoor genoemde incidentie verwacht kan worden. Ondanks de overduidelijke ernst van het syndroom en de risico's voor het kind moet ook het risico van overdiagnose (althans in de ambulante praktijk) in de gaten worden gehouden.
Deze kanttekeningen nemen overigens niet weg dat het Münchhausen-syndroom by proxy een weliswaar weinig vóórkomend, maar zeer ernstig probleem is in de praktijk van de kindergeneeskunde en de kinder- en jeugdpsychiatrie.
Metz ME. De Münchhausen-moeder. Het Münchhausen-syndroom ‘by proxy’ en de relatie met de nagebootste stoornissen. Tijdschrift voor Psychiatrie 1989;31:574-86.
Libow JA, Schreier HA. Three forms of factitious illness in children: when is it Münchausen syndrome by proxy? Am J Orthopsychiatry 1986;56:602-11.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, maart 1999,
Graag willen wij benadrukken dat ook het verergeren van (onschuldige) symptomen bij het kind door de moeder kan leiden tot uitgebreid medisch onderzoek. Dit vormt een belasting voor het kind en kan wederom leiden tot nieuwe klachten, zoals wij in de klinische les hebben aangegeven. De veronderstelling van Libow en Schreier dat het bij het Münchhausen-syndroom by proxy gaat om een continuüm van gedrag van moeders die onschuldige klachten verergeren tot moeders die ernstige klachten induceren, ligt voor de hand, maar is moeilijk te objectiveren.
Het tweede punt dat Beunderman naar voren brengt, betreft de strijd die vanuit de medische professie geregeld wordt geleverd om aan te tonen dat de klacht een psychische basis heeft. Helaas moeten wij constateren dat er dan vaak al een lange weg van medische (over)diagnostiek en (over)behandeling is afgelegd. Geleidelijk ontstaat in dit proces een ‘niet pluis’-gevoel, dat meestal met onmacht gepaard gaat. Een multidisciplinaire benadering bij de herkenning en de aanpak van deze problematiek is daarbij onmisbaar.
Helaas zijn er geen betrouwbare gegevens aangaande de incidentie van het Münchhausen-syndroom by proxy. De door ons aangehaalde incidentiecijfers afkomstig van Meadow uit het Verenigd Koninkrijk vormen slechts een indicatie. Er lijkt bij dit syndroom inderdaad sprake te zijn van een spectrum van klachten waarbij vaak alleen het bekende ‘topje van de ijsberg’ wordt waargenomen. Juist vanwege het feit dat het met zekerheid stellen van deze diagnose zeer moeilijk is, terwijl de gevolgen voor het kind zo verstrekkend kunnen zijn, menen wij dat het risico van overdiagnose niet opweegt tegen het risico van onderdiagnose.