Onlangs werd door ons nog eens de vraag ‘is bevolkingsonderzoek naar borstkanker kosteneffectief?’ bediscussieerd.1 In die publicatie werden de voor- en nadelen, zoals die uiteindelijk in een kosteneffectiviteitsanalyse tot uitdrukking kunnen worden gebracht, alsmede een brede interpretatie van kosten en effectiviteit, voor een Europees forum beschreven ten dienste van de besluitvorming over introductie in andere landen. De argumenten vóór screening en het ‘nee, tenzij’-principe werden besproken. In het nu volgende commentaar gaan wij in het bijzonder in op de relatief geordende en als goed functionerend beschouwde Nederlandse situatie. Eerst worden de medische motieven en de evaluatie van de epidemiologische aspecten en uitkomsten van eerdere (experimentele) screeningsonderzoeken besproken en de huidige resultaten met die van de eerdere screeningsonderzoeken vergeleken. Daarna worden dezelfde feiten in een ruimer kader geplaatst: dat van de veranderingen in de geneeskunde met betrekking tot borstkanker en het vigerende schaarstemodel binnen de gehele gezondheidszorg. Daarmee worden in…
Artikelinformatie
(Geen onderwerp)
Bergen op Zoom, november 1997,
In hun commentaar meldden Van Dongen et al. dat een onafhankelijk panel in de VS op basis van de meningen en het onderzoek van experts niet heeft kunnen besluiten of screening aan vrouwen van 40-49 jaar moet worden aangeboden (1997:2277-80). Hierbij wordt verwezen naar de ‘Consensus statement 1997’ van de National Institutes of Health (NIH).
Tijdens het 83rd Annual clinical congress van het American College of Surgeons (oktober 1997) werd evenwel een andere mening verkondigd, met een andere interpretatie van dezelfde gegevens. De informatie die door het National Cancer Institute (NCI) aan vrouwen van 40-49 jaar wordt verstrekt op het Internet luidt ook anders. Hier wordt een jaarlijks fysisch-diagnostisch onderzoek geadviseerd met 1- tot 2-jaarlijkse mammografie: ‘It may reduce your changes of dying from breast cancer by about 17%’. Twee recente onderzoeken uit Zweden demonstreren eveneens een duidelijke en significante overlijdensrisicoreductie (respectievelijk 44 en 35%; D.B.Kopans, schriftelijke mededeling, 1997). Volgens Feig kan het jaarlijks screenen van vrouwen op borstkanker vanaf het 40e jaar leiden tot een sterftedaling van 25-30%.1 Er zijn geen gerandomiseerde onderzoeken die vrouwen jonger dan 40 jaar includeren, maar een onderzoek uit het Memorial Sloan Kettering Cancer Center suggereert dat de detectiegraad van borstkanker bij vrouwen van 35-40 jaar identiek is aan die bij vrouwen tussen 40 en 45 jaar.2 Aldaar is geconcludeerd dat wanneer een vrouw wil beginnen met screening op 35-jarige leeftijd, dit niet onredelijk is. Voor de groep vrouwen van 70-75 jaar is het verdedigen van screening moeilijker vol te houden dan door Van Dongen et al. wordt gesuggereerd. Voor deze groep zijn geen valide data aanwezig om screening te rechtvaardigen, hoewel ook hier zal gelden dat het onwaarschijnlijk is dat screening plotseling niet meer effectief zal zijn boven een bepaalde leeftijd.
Feig SA. Estimation of currently attainable benefit from mammographic screening of women aged 40-49 years. Cancer 1995;75:2412-9.
Liberman L, Dershaw DD, Deutch BM, Thaler HT, Lippin BS. Screening mammography: value in women 35-39 years old. AJR Am J Roentgenol 1993;161:53-6.
(Geen onderwerp)
Rotterdam, december 1997,
Wij danken collega De Rooij voor zijn bijdrage aan de discussie, in het bijzonder betreffende vrouwen van 40 tot 49 jaar. Zijn opmerkingen weerspiegelen de reeds jaren wisselende meningen bij analyse van dezelfde cijfers. Dit was nu juist ook de aanleiding voor het installeren van een panel van onafhankelijke deskundigen ten behoeve van een NIH-‘Consensus statement’.
Essentieel bij de beoordeling van de veelal als significant aangehaalde sterftereducties in de ook door De Rooij genoemde gerandomiseerde onderzoeken, is het feit dat deze reducties optreden bij vrouwen die jong waren toen zij aan de onderzoeken gingen deelnemen. Tijdens de onderzoeken bereikt een gedeelte van deze vrouwen de leeftijd van 50 jaar of ouder en bij een deel van hen zal eerst dan via de screening borstkanker worden vastgesteld wanneer het gunstige effect van vroegtijdige detectie overduidelijk is. Een deel van de aangehaalde sterftereductie voor jonge vrouwen (jong ten tijde van eerste screening) moet dus worden toegeschreven aan screeningen op latere leeftijd. Correctie hiervoor is methodologisch moeilijk. Andere overwegingen van het panel waren onder meer een relatief ongunstigere balans tussen gezondheidsschade en gezondheidswinst. Zo zijn de percentages fout-positieve en fout-negatieve uitslagen veel groter, mede samenhangend met de moeilijke mammografische beoordeling van de borstklier. Hoewel wij in ons artikel begrip tonen voor de wens tot screening, spelen bij de beslissing tot invoering van een landelijk bevolkingsonderzoek, het thema van ons commentaar, (on)zekerheid over deze balans en daarnaast economische aspecten een rol. Het door De Rooij genoemde advies, gegeven door het NCI via Internet aan vrouwen van 40-49 jaar, is overigens gericht tot de individuele vrouw, die zelf een afweging dient te maken, en geeft geen direct uitsluitsel over de noodzaak en de wenselijkheid van bevolkingsonderzoek.
Wij zijn het eens met De Rooij dat screenings- of ziektecriteria niet abrupt veranderen bij direct omliggende leeftijdsgroepen (dit blijkt onder andere uit de afname van de incidentie van intervalcarcinomen vanaf het 49e jaar). Het is echter niet onaannemelijk dat tumoren uit de premenopauzale periode zich biologisch verschillend gedragen van tumoren op oudere leeftijd, hetgeen wel degelijk tot geheel andere gevolgen van screening kan leiden.
(Geen onderwerp)
Nijmegen, februari 1998,
Naar aanleiding van het commentaar van Van Dongen et al. (1997:2277-80) stelt De Rooij (1998:261) dat geen valide gegevens aanwezig zijn om screening voor vrouwen van 70-75 jaar te rechtvaardigen. Dit is echter naar mijn mening wel het geval.
Voorlopige resultaten van onderzoek uitgevoerd binnen het kader van het Nijmeegse proefbevolkingsonderzoek naar borstkanker werden geruime tijd geleden reeds in dit tijdschrift gepubliceerd.1 Nu de definitieve resultaten van dit onderzoek bekend zijn, is het zeer aannemelijk dat de gunstige effecten bij vrouwen van 70 jaar en ouder even groot zijn als bij vrouwen van 50-69 jaar.2 3
Volgens dit onderzoek werden zowel de vroege uitkomsten (te weten stadiumverdeling) als de late (te weten sterfte aan borstkanker) gunstig beïnvloed door het screenen van oudere vrouwen, in elk geval tot de leeftijd van 75 jaar. De sterfte aan borstkanker bij gescreende 70-75-jarigen zou evenals bij gescreende 50-70-jarigen kunnen worden teruggedrongen met circa 40%. Helaas was het aantal gescreenden ouder dan 75 jaar te klein om over deze leeftijdscategorie een uitspraak te kunnen doen.
Tevens bleek dat de deelneemsters aan de screening een zeer geselecteerde populatie vormden die een groter risico op borstkanker en een langere levensverwachting hadden dan de algemene bevolking. Daardoor wordt verwacht dat screening zeker tot de leeftijd 80 jaar een gunstig effect zou kunnen hebben.
Het aantal gewonnen levensjaren zou echter voor sommige patiënten met een bij screening ontdekte borstkanker slechts marginaal kunnen zijn. Een verder nadeel van screening is dat vrouwen langer leven met de wetenschap dat zij borstkanker hebben. Sommigen zullen zelfs overlijden vóór het moment waarop zonder screening de diagnose zou zijn gesteld en zullen onnodig behandeld worden. Nu de landelijke screening vanaf 1998 ook weer toegankelijk is voor vrouwen van 70-75 jaar, dient de mate van overdiagnostiek en -behandeling nader te worden onderzocht.
Dijck JAAM van, Verbeek ALM, Hendriks JHCL, Holland R. Borstkankerscreening na de leeftijd van 70 jaar: het effect op de borstkankersterfte. [LITREF JAARGANG="1995" PAGINA="428-33"]Ned Tijdschr Geneeskd 1995;139:428-33.[/LITREF]
Dijck JAAM van, Verbeek ALM. Borstkankerscreening bij vrouwen van 70 jaar en ouder. Tijdschr Kanker 1997;21:10-4.
Dijck JAAM van. The efficacy of mammographic screening in elderly women [proefschrift]. Nijmegen: Katholieke Universiteit, 1996.
(Geen onderwerp)
Bergen op Zoom, maart 1998,
Collega Van Dijck stelt dat wel valide gegevens aanwezig zijn om screening op het vóórkomen van borstkanker voor vrouwen van 70-75 jaar te rechtvaardigen. Zij verwijst hierbij naar het Nijmeegse proefbevolkingsonderzoek waarbij is gebleken dat bij gescreende vrouwen van 70-75 jaar zowel stadiumindeling als sterfte aan borstkanker gunstig zijn beïnvloed door de screening.
Door mij is de verwachting uitgesproken dat het onwaarschijnlijk is dat screening plotseling niet meer effectief zal zijn boven een bepaalde leeftijd (1998:261). Dit wordt door Van Dijck dus bevestigd, waarbij Van Dongen et al. hebben aangetekend dat het niet onaannemelijk is dat tumoren zich op oudere leeftijd biologisch verschillend gedragen met geheel andere gevolgen van screening (1998:261).
Van Dijck geeft in haar reactie ook reeds de argumenten tegen het rechtvaardigen van de screening bij oudere vrouwen: het aantal gewonnen levensjaren zou voor sommige patiënten slechts marginaal zijn, vrouwen zullen langer leven met de wetenschap dat ze borstkanker hebben en sommige vrouwen zullen zelfs overlijden vóór het moment waarop zonder screening de diagnose zou zijn gesteld.
Ik sluit mij daarom van harte aan bij haar oproep om te komen tot nader onderzoek naar de mate van overdiagnostiek- en behandeling nu de landelijke screening toegankelijk is voor vrouwen van 70-75 jaar omdat alleen dan de vraag kan worden beantwoord of deze screening te verdedigen is.