Vulvodynie met als oorzaak vulvair vestibulitissyndroom

Nijmegen, januari 1998,

Ramakers en Van Lunsen vragen aandacht voor een probleem dat verre van zeldzaam is (1997:2100-5). De auteurs stellen dat er een consensus bestaat over de diagnostiek van vulvair vestibulitissyndroom (VVS). Daar denken wij anders over. Een adequate gynaecologische en psychoseksuele anamnese is van belang. Wanneer een wattenstokdruktest (‘Q-tip test’) echter achterwege blijft omdat er geen vestibulaire erythemateuze foci worden gezien, dan zal bij tenminste 20% van de patiënten deaandoening worden gemist. In het artikel wordt het histopathologisch onderzoek gebagatelliseerd. Indien echter verwijderde hymen en aangrenzende vestibulaire submucosa en mucosa microscopisch worden onderzocht, wordt in de meerderheid van de preparaten een matig danwel ernstig ontstekingsinfiltraat, al dan niet met erosie, aangetroffen.

De auteurs zijn gekant tegen operatieve behandeling van patiënten met VVS. Dat is hun goed recht, maar het ligt dan wel in de rede om daar valide argumenten voor op te voeren. In het gerefereerde artikel van Friedrich valt te lezen dat het succespercentage van operatieve behandeling bij lange follow-up daalt tot 60. Dat mag dan zo zijn, maar de door Friedrich gebezigde operatieve behandeling bestaat dan ook slechts uit excisie van het hymen en alle gevoelige locaties in het vestibulum tot 2 mm diepte, gevolgd door een opschuifplastiek van de vagina. Deze vorm van operatieve behandeling is ons inziens niet volledig genoeg en rechtvaardigt geenszins de generaliserende conclusie over het resultaat van primaire chirurgische behandeling van VVS.

Het gerapporteerde succespercentage van 79 van primaire gedragstherapie en bekkenbodemrelaxatie in geval van VVS heeft een relatieve betekenis, omdat het slechts ging om een groep van 28 patiënten; slechts bij 36% was er sprake van eupareunie.1 De ervaringen in Nijmegen zijn dan ook heel anders. Wij hebben gepubliceerd over het resultaat van een telefonische enquête van 158 aan het onderzoek meewerkende patiënten die enige jaren tevoren waren geopereerd wegens VVS en bij wie pelote-nabehandeling plaatsvond.2 Bij 86% van de patiënten bleek coïtus doenlijk te zijn geworden en gebleven; 57% was sedert de operatie helemaal zonder klachten (eupareunie). De operatieve behandeling bestond uit verwijdering van hymen, hymenbasis en vestibulaire mucosa en submucosa van ostium urethrae externum tot aan de fourchette of verder op het perineum anterior wanneer er sprake was van een distensieprobleem.

De conclusie dat chirurgie een zeer beperkte plaats heeft bij de therapie gezien de irreversibele schade die deze kan aanrichten, kunnen wij alleen onderschrijven voorzover er sprake is van inadequaat uitgevoerde chirurgische behandeling van VVS. Gelukkig zijn wij in Nederland niet de enigen die daar zo over denken en worden wij gesteund in onze visie door buitenlandse publicaties.34

Amsterdam, februari 1998,

Dony heeft kritiek op de door ons genoemde consensus over de diagnostiek van VVS. Deze is onlangs in een overzicht van Bergeron opnieuw als zodanig geformuleerd. Ook wij echter komen, net als Bergeron, na zeer uitgebreid literatuuronderzoek niet tot een andere conclusie dan dat de ‘Friedrich-trias’ algemeen aanvaard is als diagnosticum, maar dat in de klinische praktijk meestal meer aspecten bij de diagnose betrokken worden.1 Dony is het met ons eens als hij een adequate gynaecologische en psychoseksuele anamnese van belang acht. Voor de opmerking dat bij minstens 20% van de patiënten de aandoening gemist wordt, als bij afwezigheid van vestibulair erytheem geen wattenstokdruktest wordt uitgevoerd, kan in de literatuur geen ondersteuning gevonden worden. Wel kan zowel vestibulair erytheem als een positieve ‘Q-tip test’ of ‘touch test’ geïsoleerd waargenomen worden bij veel vrouwen zonder klachten.2

Het histopathologisch onderzoek bij vrouwen met VVS levert, zoals ook Dony opmerkt, een aspecifiek ontstekingsinfiltraat met plasmacellen en lymfocyten, hetgeen volgens ons niet meer, maar ook niet minder betekent dan de aanwezigheid van chronische vestibulaire irritatie. Overigens wordt ook deze bevinding frequent gedaan bij patiënten zonder symptomen.

Dat wij primair niet voor operatie kiezen bij vrouwen met VVS, berust enerzijds op de ervaringen in ons eigen ziekenhuis, waarbij 3 tot 7 jaar na een Woodruff-perineoplastiek, bij 11 van de 14 vrouwen klachten niet verminderd of zelfs verergerd waren. Binnen een jaar na de operatie waren slechts 3 vrouwen geheel zonder klachten. Twee van hen hadden postoperatief ook andere behandelingen ondergaan.3 Anderzijds is onze ervaring dat vrouwen met VVS zelf niet primair voor operatie kiezen, indien hen een conservatieve aanpak wordt aangeboden. De ervaringen in Groningen zijn vergelijkbaar: 82% van de vrouwen kiest primair voor gedragstherapie, 18% voor operatie gevolgd door gedragstherapie.4

De door Dony aangehaalde buitenlandse auteurs gaan overigens pas tot operatie over, wanneer conservatieve maatregelen hebben gefaald. De groep vrouwen die kiest voor operatie vormt derhalve een minderheid. Dat voor een deel van deze minderheid, blijkens een telefonische enquête door het behandelend team, coïtus weer ‘doenlijk’ is,5 lijkt ons geen sterke aanwijzing voor therapeutische effectiviteit.

Het gegeven dat vrouwen na een operatie vaak pas een jaar na de ingreep geen klachten meer hebben, ondersteunt onze visie dat ook andere facetten in het genezingsproces een rol spelen. Het feit dat een radicale verwijdering van hymen, hymenbasis, vestibulaire mucosa en submucosa van ostium urethrae externum tot aan de fourchette of verder tot op het perineum anterior een behoorlijk mutilerende ingreep is ‐ met mogelijk grote emotionele schade ‐ noopt daarom tot terughoudendheid.