Vulvodynie met als oorzaak vulvair vestibulitissyndroom

Zo'n honderd jaar geleden werd in de gynaecologische literatuur voor het eerst aandacht besteed aan hyperesthesie en overmatige gevoeligheid van de vulva.12 In het begin van de 20e eeuw beschrijft Kelly ‘exquisitely sensitive deep red spots in the mucosa of the hymenal ring as a fruitful source of dyspareunia’.3 Daarna is er lange tijd weinig belangstelling voor onverklaarde vulvaire pijn. In 1983 definieert de International Society for the Study of Vulvar Disease vulvodynie als chronisch vulvair ongemak, in het bijzonder gekenmerkt door klachten over branden en soms steken, irritatie en schraalheid.4 Vulvodynie is een klacht, geen diagnose.

De ziekten die vulvodynie kunnen veroorzaken, zijn in 4 hoofdgroepen te verdelen: het vulvair vestibulitissyndroom (VVS), dermatosen, infectieuze vulvovaginitis en atrofische postmenopauzale vulvovaginitis. Er kunnen verscheidene ziektebeelden tegelijk voorkomen. Dit artikel gaat over VVS.

Er is consensus over het bestaan en de diagnostiek van VVS, maar niet over etiologie en therapie. Er zijn veel verschillende benamingen in omloop; internationaal wordt de term ‘vulvar vestibulitis syndrome’ het meest gebruikt.

Er zijn weinig onderzoeken verricht naar de frequentie van dyspareunie, vulvodynie en VVS. Glatt et al. vonden in een cohortonderzoek bij 500 vrouwen dat meer dan 60 ooit dyspareunie heeft gehad en dat ruim 30 nog steeds dyspareunie heeft.5 Goetsch vond in haar eigen algemeen gynaecologische praktijk prevalenties van 20 voor dyspareunie en 15 voor VVS.6

Anatomie

Anatomisch strekt het vestibulum vaginae zich uit van de buitenzijde van de hymenale rand tot aan het frenulum clitoridis ventraal, het frenulum labiorum pudendi (‘fourchette’) dorsaal en beiderzijds tot de lijn van Hart, die de overgang van het niet-verhoornend epitheel van het vestibulum naar het verhoornend epitheel van de labia minora markeert (figuur 1). In het vestibulum bevinden zich: het orificium urethrae externum, de paraurethrale gangen naar de urethrale klieren van Skene, het ostium vaginae, de uitmondingen van de beide klieren van Bartholin en bij iets meer dan de helft van de vrouwen uitmondingen van de kleine vestibulaire klieren.

Het vestibulum vaginae is van endodermale oorsprong. Het ontstaat embryologisch uit de primitieve cloaca. De rest van de vulva en de vagina wordt vanuit de ectodermale sinus urogenitalis met plaveiselepitheel bedekt.

De vulvaire huid is rijkelijk voorzien van androgeenreceptoren; in tegenstelling tot de vagina en de uterus bevat de vulvaire huid weinig oestrogeenreceptoren.7

Differentiaaldiagnostiek van vulvodynie

Vulvair vestibulitissyndroom

Het vaststellen van VVS is niet moeilijk, maar de hulpverlener die onbekend is met dit ziektebeeld zal de aandoening nogal eens missen. De diagnose berust op een uitgebreide gynaecologische en psychoseksuele anamnese en op nauwkeurige inspectie van vulva en vestibulum. Friedrich beschreef in 1987 de kenmerken van VVS: (a) hevige pijn bij aanraken van het vestibulum of bij (een poging tot) penetratie; (b) drukgevoeligheid in het vestibulum, en (c) lichamelijke bevindingen beperkt tot min of meer ernstig vestibulair erytheem.8 Door anderen zijn daar criteria aan toegevoegd: er moeten tenminste een halfjaar klachten bestaan;9 bij onderzoek ontbreekt pathologische fluor; directe preparaten en kweken hebben een negatieve uitslag.1011 Vulvoscopie, microscopische inspectie van de vulva, is alleen bij twijfel over de diagnose zinvol. Hetzelfde geldt voor histopathologisch onderzoek, waarbij slechts tekenen van een chronische aspecifieke ontsteking worden gevonden, in de vorm van een plasmocellulair infiltraat.1012

Hoewel bij psychofysiologisch onderzoek met behulp van vaginale plethysmografie is aangetoond dat vrouwen met dyspareunie bij adequate stimulatie een volledige seksuele respons kunnen vertonen,13 bestaat er anamnestisch bij vrouwen met VVS altijd een situatieve primaire of secundaire stoornis in de fase van verlangen of opwinding. Het gevolg hiervan bij deze groep patiënten zijn langdurige perioden met gemeenschap zonder opwinding, die leiden tot chronische mechanische frictie tijdens de coïtus.

Bekkenbodemproblemen zijn primair of secundair aanwezig.14-16 Primair uiten deze zich bijvoorbeeld bij tampongebruik of door een medische voorgeschiedenis met urethradilatatie en (of) spastisch colon. Secundair blijken ze uit een vaginistische reactie, als reactie op de vulvaire pijn. Dit vaginisme kan situatief zijn, maar permanente hypertonie van de gehele bekkenbodem lijkt vaker voor te komen. Behalve coïtusproblemen is er dan veelal ook een verstoord mictie- en defecatiepatroon.

Alhoewel VVS in allerlei leeftijdscategorieën voorkomt, vormen de twintigers de grootste groep.9 Op relatief jonge leeftijd hebben deze vrouwen vaak al een jarenlange gang langs verschillende hulpverleners achter de rug. De anamnese vermeldt meestal ‘schimmelinfecties’, die zelden geobjectiveerd zijn. Wel zijn deze patiënten vrijwel altijd uitgebreid lokaal behandeld met antimycotica en vaak ook met corticosteroïden, antivirale middelen en antibiotica. Daarnaast kan er uitgebreide zelfmedicatie bestaan (met babyolie, vaseline, uierzalf en dergelijke).

Dyspareunie bestaat aanvankelijk alleen bij penetratie en verdwijnt tijdens de coïtus; na de coïtus resteert een schraal en branderig gevoel. Met de tijd nemen de klachten van dyspareunie toe, totdat uiteindelijk gemeenschap onmogelijk wordt. De schraalheid en de branderigheid verergeren en zijn dan vrijwel permanent aanwezig. De pijn verergert bij fietsen, zwemmen in chloorwater, bij het dragen van strakke spijkerbroeken et cetera. Vaak is mictie ook pijnlijk, zeker indien de urine door een te lage vochtinname geconcentreerd is.

Om het vestibulum goed te onderzoeken, dient men de labia minora goed te spreiden. De mate van erytheem varieert in intensiteit en uitgebreidheid. Soms is er één erythemateuze focus. Veelal zijn het er meer, 3 tot 10 mm in diameter,9 meestal in de fourchette en de fossa vestibuli distaal en lateraal van het hymen. De vaak diepe fossa is alleen bij goed spreiden van de labia minora geheel te overzien (figuur 2). Bij onzorgvuldige inspectie en onvoldoende licht mist men de erythemateuze foci. Indien een erythemateuze focus bij licht aanraken met een wattenstok heftige pijn veroorzaakt, spreekt men van een positieve aanrakingstest (‘touch-test’ of ‘Q-tip test’).6917 De tabel geeft een overzicht van de diagnostische criteria.

Infectieuze vulvovaginitis

Een infectieuze vulvovaginitis wordt gekenmerkt door pathologische fluor en gegeneraliseerde roodheid van vagina en (of) vulva. Dit in tegenstelling tot het vaak focale erytheem zonder pathologische fluor bij VVS. Bij een candidiasis is het typische kenmerk niet branderigheid, maar jeuk, al of niet met typische fluor albus en dyspareunie. Indien een patiënte klaagt over vulvodynie, dyspareunie, pruritus en veranderde fluor, dient in ieder geval een microscopisch onderzoek van het fysiologisch zoutpreparaat en van het KOH-preparaat, en zo nodig een kweek (op Candida en op banale bacteriële infecties) te worden afgenomen. Een Candida-infectie sluit VVS niet uit. Een eenmalige Candida-infectie kan de aanzet vormen tot het ontstaan van VVS.

Atrofische postmenopauzale vulvovaginitis

Na de menopauze is er een verminderde oestrogene stimulatie van het vaginale en het vulvaire epitheel. Indien door een bacteriële vaginose het atrofische epitheel geïnfecteerd raakt, kan dit een vulvovaginitis met vulvodynie en dyspareunie veroorzaken. Het is zinnig om bij vrouwen met postmenopauzale atrofie te informeren naar libido, opwinding en dyspareunie.18 In overleg met patiënte en haar partner kan dan een behandelingsadvies gegeven worden, bijvoorbeeld hormonale suppletie, ondersteund door een tijdelijk staken van de coïtus om de huid de kans te geven te genezen. Daarmee wordt ook het risico op het secundair ontstaan van VVS verkleind.

Dermatosen

De term ‘dermatose’ impliceert een afwijking van de dermis, de huid, een ectodermaal derivaat. Het vestibulum is van endodermale origine. Allerlei dermatosen kunnen de vulva treffen, maar niet primair het vestibulum.

Etiologie van vvs

Er is geen consensus over de etiologie van VVS.11 In de literatuur is veel aandacht besteed aan de rol van de glandulae vestibulares minores. Over de rol van deze kliertjes is door Pyka et al. gepubliceerd.10 Zij geven een histopathologische beschrijving van excisiepreparaten van het vestibulum van 41 vrouwen met VVS en van 10 controlepatiënten. Er is altijd een niet-infectieuze ontstekingsreactie, meestal een gemengd chronisch infiltraat met overwegend lymfocyten en plasmacellen. De kliertjes zelf zijn niet ontstoken. In reactie op de ontsteking ondergaan de acinussen en (of) de ducti van de glandulae minores metaplasie. Het cilinderepitheel vertoont daarbij metaplasie naar (uiteindelijk meerlagig) plaveiselepitheel. De metaplastische klieropeningen vormen tenslotte vestibulaire kloven, putjes in het vestibulumepitheel.10

Er is veel onderzoek gedaan naar de rol van het humaan papillomavirus (HPV).101219 Door de International Society for the Study of Vulvar Disease is in 1993 HPV als oorzakelijk agens verworpen.4 Onlangs is een onderzoek gepubliceerd waarin bij 54 van de 86 onderzochte vrouwen met VVS het HPV wordt aangetoond,20 maar niet de HPV-typen 6, 11, 16, 18 en 33, de meest voorkomende genitale HPV's. In de controlegroep van 25 vrouwen was er één positief voor HPV. Er is geen relatie met het cytomegalievirus en het herpessimplexvirus.20

Even naarstig is er gezocht naar de rol van Candida en ook daarbij is geen eenduidige oorzaak-gevolgrelatie gevonden.910 De hypothese van een Candida-kruisreactie,21 een auto-immunologische reactie waarbij allergenen van C. albicans met vestibulumepitheel kruisreageren, is niet bevestigd.

Mogelijke psychische oorzaken zijn onderzocht.22-25 Bij vrouwen met VVS wordt meer stress gemeten.22 Mogelijk zijn de psychologische kenmerken deels niet causaal, maar het gevolg van de vaak jarenlange pijn en van de onzekerheid omtrent de diagnose. Het onderzoek van Van Lankveld et al. ondersteunt dit: vrouwen met VVS zijn psychisch gezond; wel is er bij hen meer somatisatie en seksuele disfunctie.23 Overigens zijn er ook aanwijzingen dat primaire persoonskenmerken wél een rol spelen: in een onderzoek over dyspareunie bleek dat vrouwen zelden ‘stop’ zeggen als de coïtus pijn doet; minder dan de helft van de vrouwen consulteert voor dyspareunie een arts.5 De Jong et al. noemen als meest opvallende psychologische aspecten ook dit inadequate pijngedrag en verminderde autonomie. VVS-patiënten gaan vaak jaren door met het hebben van coïtus, ondanks de pijn die dat oplevert.24

De ‘mechanische-irritatiehypothese’ verklaart VVS door mechanische frictie bij een gebrek aan opwinding, lubricatie en ontspanning tijdens de coïtus, met als gevolg pijn en vestibulaire irritatie. Anticiperen op de pijn veroorzaakt angst met als gevolg een toename van de spierspanning en een verdere afname van de opwinding. De mechanische frictie neemt toe en er ontstaat een vicieuze cirkel.14

De meeste afwijkingen in het vestibulum bevinden zich op 5, 6 en 7 uur. Door de ligging van de fourchette in de middenlijn van het lichaam is daar de bloedvoorziening minder dan in de meer perifere delen van het vestibulum. Door mechanische druk van de M. bulbospongiosus op het vestibulum ontstaat op 5 en 7 uur vestibulaire irritatie. Foster et al. vinden bij vrouwen met VVS tijdens urodynamisch onderzoek significant hogere urethradrukvariaties, die zij niet kunnen verklaren.26 Dit kan een aanwijzing zijn voor bekkenbodemdisfunctie. Ook de bevinding van De Jong et al. dat veel VVS-patiënten andere symptomen van bekkenbodemhypertonie vertonen (urineretentie, ‘urineweginfecties’, symptomen van het ‘irritable-bowel syndrome’), wijst in dezelfde richting.24

Therapie van vvs

Primair chirurgische behandeling werd voor het eerst gepropageerd door Woodruff et al., die bij 42 vrouwen een perineoplastiek verrichtten, met een succespercentage van 85;27 bij langere follow-up daalt dat tot 60.8 Bij een follow-up van 3 tot 7 jaar is er nauwelijks voordeel van een operatie en veel secundaire morbiditeit.24 De operaties variëren van een beperkte vestibulumplastiek tot een uitgebreide vestibulaire resectie met perineumplastiek. Operatieve complicaties als hematoom, dehiscentie, scheefgroei, wondinfectie en inclusiecysten worden genoemd. Postoperatief vaginisme is beschreven.28 Weinig auteurs besteden primair aandacht aan behandeling van de altijd aanwezige bekkenbodemhypertonie. Glazer et al. laten zeer goede resultaten zien van behandeling van bekkenbodemhypertonie bij vrouwen met VVS. Zij vonden na 16 weken behandeling door middel van elektromyografische biofeedbackoefeningen een toename van de contractiekracht en een afname van de rusttonus en de rustinstabiliteit.29

Langdurige behandelingen met lokale medicatie geven vaak eerder verergering dan vermindering van de klachten; antimycotica op niet door schimmel geïnfecteerde huid kunnen een allergische contactdermatitis veroorzaken.30 Het langdurig insmeren met corticosteroïden maakt de huid dun en atrofisch. Wisselende resultaten worden beschreven bij lokale behandelingen met lasertherapie, lokale interferoninjecties en cryotherapie.11

In Nederland kiezen de meeste centra voor een conservatieve en geïntegreerde aanpak van VVS. De behandeling bestaat uit: (a) pijnverbod (patiënte mag niets doen wat lokaal pijn veroorzaakt) en staken van de coïtus om mechanische irritatie te voorkomen en de cyclus van pijn-angst-spierspanning te doorbreken; (b) hygiënische maatregelen om chemische irritatie te voorkomen: geen zeep gebruiken, de huid met water spoelen, daarna droog deppen en föhnen; gebruik van een indifferente crème om het vestibulum vaginae te beschermen tegen onder andere urine; (c) bekkenbodemtherapie gericht op controle en relaxatie; (d) individuele psychoseksuele therapie gericht op herstel van libido en opwinding, met aandacht voor verbetering van lichaamsbeeld en autonomie; (e) partnerrelatiegesprekken gericht op het verbeteren van de communicatie en het herstel van de seksuele relatie.

Met primair gedragstherapie en bekkenbodemrelaxatie wordt een succespercentage van 79 bereikt. Indien deze aanpak niet slaagt en patiënte alsnog geopereerd wordt, stijgt het succespercentage tot 89.16

Beschouwing

Bij VVS lijkt er een ingewikkeld samenspel te bestaan van causale en ziektebestendigende factoren. De rol van de bekkenbodemmusculatuur is maar door weinigen onderzocht. Door de pijn ontstaat een secundaire vaginistische reactie. Waarschijnlijk speelt een meer permanente hypertonie een grotere rol dan tot nu toe gedacht werd bij de verklaring van VVS. Men kan zich voorstellen dat door permanente hypertonie van de levatoren de vulvaire circulatie mechanisch belemmerd wordt. Mogelijk dat op microcirculatoir niveau de veneuze afvoer en (of) de arteriële aanvoer vermindert, hetgeen op den duur leidt tot trofische stoornissen in de vulva. De ontstane lokale weefselschade kan via een sensomotorische reflexboog de spieren (verder) activeren. Vulva en levatoren hebben een gemeenschappelijke origine wat hun innervatie betreft, namelijk de plexus pelvinus (S2-S4). Dit zou ook een verklaring kunnen zijn voor het incidenteel voorkomen van VVS bij vrouwen zonder coïtuservaring.

Zeker zolang de oorzaak niet bekend is, lijdt het geen twijfel dat bij de behandeling van VVS een psychodynamische benadering van de achtergronden van (primaire) bekkenbodemhypertonie evenzeer noodzakelijk is als gerichte bekkenbodemtherapie. Conflicten of psychische spanningen, seksueel of niet-seksueel, kunnen zich vertalen in een verhoogde spierspanning, bijvoorbeeld bekkenbodemhypertonie. Aandacht voor de onderliggende problemen is dan noodzakelijk.

Primair of postoperatief bestaand vaginisme of hypertonie wordt vaak met pelotes behandeld. Indien men patiënten bij pelotetherapie niet uitdrukkelijk een pijnverbod oplegt, kan er gemakkelijk ‘door de pijn heen’ geoefend worden en vestibulaire irritatie ontstaan. Indien men de vrouwen met hun eigen vinger de bekkenbodem laat voelen en ontspannen (digitale biofeedback) is er meer biofeedback en minder kans op beschadiging. Bovendien geeft dit de vrouw gelegenheid om het vaak negatief verstoorde lichaamsbeeld door zelfexploratie geleidelijk te herstellen.

De standaard ‘Fluor vaginalis’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap stelt voor om bij vermoeden van candidiasis deze zonder nadere fluordiagnostiek ‘blind’ te behandelen;31 dit kan een medicaliserend en toxisch effect hebben, zeker indien dit leidt tot recidiverend of chronisch antimycoticagebruik.

Conclusie

Bij patiënten met langdurige chronische vulvaire klachten, waarbij branderigheid vooropstaat, moet de diagnose ‘VVS’ overwogen worden, zeker wanneer kweken en eventueel vulvoscopie en biopten geen bijzonderheden opleveren. De anamnese en het lichamelijk onderzoek kunnen de diagnose bevestigen. Zolang een sluitende verklaring ontbreekt, moet men ervan uitgaan dat VVS een multifactorieel bepaald syndroom is, dat met een geïntegreerde biopsychosociale en seksuologische aanpak uitstekend kan worden behandeld.14-1624

Chirurgie heeft een zeer beperkte plaats bij de therapie, gezien de irreversibele schade die ze kan aanrichten. Bij een beperkt aantal patiënten kan chirurgie wellicht een middel zijn om een neerwaartse spiraal alsnog te doorbreken.16 Indien de vrouw kiest voor operatie, stijgen de succespercentages door een preoperatief psychologisch consult. Bij postoperatieve psychologische begeleiding neemt dit nog verder toe.25 Vanuit een emancipatoire visie kan men zich afvragen of een operatieve correctie van dyspareunie de vrouw niet op een ouderwetse manier ondergeschikt maakt aan haar partner.

Wij danken prof.dr.F.B.Lammes, gynaecoloog, voor het beschikbaar stellen van figuur 2.