Dames en Heren,
Moeheid is een van de veelvoorkomende klachten die patiënten bij de door hen geconsulteerde arts uiten. Op onze polikliniek voor algemene interne geneeskunde heeft ongeveer 20 van de nieuwe patiënten moeheid als belangrijkste klacht (dit percentage is geflatteerd door de speciale belangstelling voor chronische-vermoeidheidsyndroom op onze polikliniek, maar ook op andere poliklinieken voor interne geneeskunde in den lande is het percentage hoog). Soms staat deze klacht op zichzelf, maar vaak wordt hij in een constellatie van andere klachten geuit. Veel ziekten gaan met moeheid gepaard. Dit geldt zeker voor infectieziekten, niet-infectieuze inflammatoire aandoeningen, tumoren en degeneratieve, endocriene en psychiatrische aandoeningen.
De klacht ‘moeheid’ is voor de meeste artsen moeilijk te hanteren en zowel in diagnostische als in therapeutische zin bestaat de neiging om nauwelijks of in het geheel niet op deze klacht in te gaan. Mogelijk om dezelfde reden is de pathofysiologie van moeheid niet diepgaand onderzocht…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Chronische-vermoeidheidsyndroom
Maarn, augustus 1997,
Naar aanleiding van de klinische les van Van der Meer en Elving (1997:1505-7) zou ik een paar kritische opmerkingen willen maken ten aanzien van het aandachtspunt ‘gebitsstatus’ bij het lichamelijk onderzoek van patieënten met moeheid (zie de tabel van het genoemde artikel). De gebitsstatus zou namelijk een aanwijzing kunnen opleveren voor ‘focale infectie’.
In de jaren twintig maakte dit begrip nogal wat opgang, vooral in de VS. Men moest toen – bij aanwezigheid van een der vele geïncrimineerde ziekten of symptomen – snel ter been zijn om aan de extractietangen van zijn tandarts te ontsnappen. Het grote aantal ziekten dat aanvankelijk aan (onder andere dentogene) haarden werd toegeschreven schrompelde snel ineen en tegenwoordig bevindt zich nog slechts een enkele dermatologische, reumatologische en oculaire afwijking vergezeld van wat ‘los spul’ in het verdachtenbankje.
Aangezien wellicht een meerderheid van de dentate Nederlanders een of andere infectieuze dentogene ‘focus’ heeft, of heeft gehad, zeker als men naast alle elementen met een afgestorven zenuw ook parodontale afwijkingen mee mag tellen, zit men met het begrip ‘focale infectie’ lelijk in zijn maag. Ondanks wat – ten dele overtuigende – casuïstiek is de dentogene-haardinfectie statistisch-epidemiologisch een verloren zaak. In de Angelsaksische en Scandinavische tandheelkunde halen velen naar mijn weten de schouders op over het fenomeen en ik heb ooit een Zwitserse hoogleraar Interne Geneeskunde de term ‘focus-pocus’ horen bezigen.
Meer in oostelijke richting lijkt men wat anders over een en ander te denken en in menig ‘Kurort’ wordt veel aan ‘Herdsanierung’ gedaan. Een vaag omschreven entiteit als ‘focale infectie’ leent zich nauwelijks voor serieus onderzoek en is daardoor een waar lustoord voor kwakzalverij. Een aantal tests waarmee ‘bewezen’ wordt dat een haard als ‘storingsveld’ fungeert, zijn in zwang (geweest); ik vrees dat bij erkenning van de haardinfectie als mogelijke oorzaak van het chronische-vermoeidheidsyndroom (CVS) nogal wat patiënten onderworpen zouden kunnen worden aan allerlei tandheelkundige behandelingen die puur tandheelkundig bezien niet noodzakelijk zijn. Ik denk in dit verband onder andere aan herbehandelingen van wortelkanalen die na zenuwextirpaties röntgenologisch niet geheel gevuld blijken, maar geen lokale symptomen geven. Uiteraard heb ik niets tegen zulke behandelingen, mits de indicatie een tandheelkundige is.
Voorts ben ik, gezien de toenemende litigatie waaraan tandartsen worden blootgesteld, bang voor de volgende situatie. Een CVS-patiënt met een gunstige prognose komt van tandarts A bij tandarts B terecht en deze extraheert een kies. ‘Ten gevolge daarvan’ verdwijnt na enige tijd de vermoeidheid, waarop collega A spoedig een boze advocatenbrief vol verwijten in zijn brievenbus ziet belanden.
Samenvattend: ik vind opname van het begrip ‘focale infectie’ in de lijst van attributies in deze klinische les prematuur, het begrip wordt ‘salonfähig’ gemaakt en daar zijn wij mijns inziens nog lang niet aan toe. Of kennen Van der Meer en Elving harde gegevens over vermindering van CVS na ‘haardsanering’?
Overigens ontbreekt de focale infectie in de lijst van hypothesen omtrent de pathogenese van het CVS in het direct op de klinische les volgende commentaar (1997:1507-9) van de hand van Van der Meer.
Chronische-vermoeidheidsyndroom
Nijmegen, augustus 1997,
Wat Egyedi zegt over focale infectie kan ik onderschrijven. De klinische les gaat echter over de differentiële diagnose bij patiënten met moeheid en bij dergelijke patiënten dienen chronische infecties en chronische niet-infectieuze inflammatoire aandoeningen te worden overwogen.
De beoordeling van de gebitsstatus, een vaak verwaarloosd onderdeel van het intern-geneeskundig onderzoek, kan belangrijke afwijkingen aan het licht brengen. Vindt men bijvoorbeeld ernstige parodontale ontstekingen, dan dient men zich af te vragen of de klachten hiermee samenhangen. Wanneer de klachten hieraan worden toegeschreven is er geen sprake van een CVS; vandaar ook dat de term ‘focale infectie’ niet in de tabel in mijn commentaar is opgenomen. Zijn dergelijke afwijkingen niet gevonden bij anamnese of lichamelijk onderzoek, dan gaan wij er niet verder naar op zoek.
Elving en ik hebben de term ‘focale infectie’ dus niet willen gebruiken in de beladen en inmiddels karikaturale betekenis zoals Egyedi die schetst; wellicht hadden wij beter ‘lokale infectie’ kunnen schrijven.
Chronische-vermoeidheidsyndroom
Amsterdam, augustus 1997,
Van der Meer geeft aan dat er sprake is van willekeur bij verzekeringsartsen wanneer zij patiënten die lijden aan CVS of myalgische encefalomyelitis (ME) keuren in het kader van de Wet op de Arbeidsongeschiktheidsverzekering (WAO) (1997:1507-9). De verzekeringsarts zou de anamnese van CVS/ME-patiënten veelal niet serieus nemen en een andersoortig, objectiever bewijs vragen. De verzekeringsgeneeskundige beoordeling van een patiënt met CVS/ME is niet anders dan die bij een patiënt met een ander ziektebeeld:
– Iedere CVS/ME-patiënt wordt individueel beoordeeld: er is geen sprake van een categorale benadering.
– De verzekeringsarts duidt stoornissen op hetzij lichamelijk, hetzij psychisch gebied.
– Uitgaande van de door de verzekeringsarts geconstateerde stoornissen worden beperkingen geduid en zo mogelijk in een belastbaarheidsprofiel vastgelegd, waarna – na inbreng van en in overleg met een arbeidsdeskundige – de handicap dan wel de arbeidsongeschiktheid kan worden vastgesteld.
Het ‘medisch arbeidsongeschiktheidscriterium’, dat in een richtlijn door het Landelijk Instituut Sociale Verzekeringen (LISV) nader is uitgewerkt, geeft de verzekeringsarts de ruimte tot het duiden van een of meer stoornissen te komen en deze te vertalen in een verminderde belastbaarheid ten aanzien van arbeid. Dit geldt ook wanneer er ernstige lichamelijke en psychische klachten zijn zonder een (nog aantoonbaar) medisch substraat, waarbij er wel duidelijke beperkingen en handicaps zijn in het leven van een patiënt. Dit geldt temeer wanneer een patiënt hierin door zijn behandelaar wordt erkend en bevestigd door middel van diagnose, behandeling en leefadviezen. Objectiviteit bij die vertaling kan men bereiken door onder meer:
– een gedegen beeld te verkrijgen van het dagelijkse doen en laten van belanghebbende;
– inzicht te krijgen in de ‘coping’-mechanismen van belanghebbende;
– na te gaan in hoeverre belanghebbende nog in staat is keuzen te maken;
– een beeld te krijgen van het functioneren op de laatste werkplek en/of een heteroanamnese bij de beoordeling te betrekken;
– te zoeken naar een duidelijke knik in het activiteitenniveau.
Objectiviteit kan men ook nastreven op intersubjectief niveau (overeenstemming tussen verschillende beoordelaars), onder meer door overleg met de behandelaar(s) en door onderlinge toetsing (betreffende een casus) inzake deze ziekte.
Hieruit moge blijken dat in de verzekeringsgeneeskundige beoordeling juist de anamnese als belangrijk onderzoeksinstrument een centrale plaats inneemt. Zoals gezegd kan de beoordeling van een CVS/ME-patiënt leiden tot verschillende uitkomsten t.a.v. het al of niet verkrijgen van een WAO-uitkering, afhankelijk van de resterende verdiencapaciteit. Omgekeerd kan niet worden geconcludeerd dat er sprake is van willekeur op basis van het gegeven dat sommige CVS/ME-patiënten wel en anderen geen WAO-uitkering krijgen. De hier beschreven werkwijze verhoudt zich o.i. correct tot de LISV-richtlijn en tot de recente uitspraak van de Centrale Raad van Beroep terzake.
Chronische-vermoeidheidsyndroom
Nijmegen, augustus 1997,
Het commentaar van Kroneman en Croon met betrekking tot de objectiviteit en de waarde van de anamnese is helder en geruststellend. Het is helaas mijn ervaring dat niet alle verzekeringsgeneeskundigen en niet alle rechters de mijns inziens correcte werkwijze volgen zoals die door de genoemde collegae is aangegeven en dat er veel heilloze strijd gaande is. Ik hoop dat het gedachtegoed zoals weergegeven door de beide briefschrijvers tot een ontwikkeling ten goede leidt.
Chronische-vermoeidheidsyndroom
Baarn, augustus 1997,
Naar aanleiding van de artikelen over chronische vermoeidheid (1505, 1507, 1510, 1513, 1516, 1520, 1523, 1526, 1531) zou ik willen wijzen op de behandeling van een mij bekende patiënt bij wie in Groot-Britannië de ‘yuppy-disease’ werd gedianogsticeerd. Door zijn levensstijl en voeding aan te passen, door een chronische infectiehaard te laten verwijderen via een adenotonsillectomie en door met fysiotherapie zijn ademhalingstechniek te verbeteren (dit op geleide van capillaire bloedgasbepalingen) is hij na ongeveer een jaar misère nu weer geheel gezond.
In de klinische les van Van der Meer en Elving (1997:1505-7) heeft patiënt A anamnestisch gezien een duidelijke chronische tonsillitis na een doorgemaakte ziekte van Pfeiffer; zij kreeg bij weerstandsvermindering in februari sepsis. Een tonsillectomie had veel narigheid kunnen voorkomen.
Het mag duidelijk zijn dat niet alleen de internist, maar ook andere specialisten bij de behandelingen van chronische-vermoeidheidsyndroom (CVS) een belangrijke rol kunnen en moeten spelen.