Het Europees registreren van geneesmiddelen; consequenties voor voorschrijver en patiënt

Tilburg, juni 1997,

In zijn artikel over de snelle veranderingen bij de Europese registratie van geneesmiddelen is Offerhaus nogal somber over de ontwikkelingen met betrekking tot de registratie van bijwerkingen in Europa (1997:1028-33). Over Nederland schrijft hij dat de versnippering heeft toegeslagen. Dit is jammer en versterkt een bij velen bestaand vooroordeel. Gelukkig zijn er ook zeer hoopgevende ontwikkelingen gaande.

Op basis van de Europese regelgeving is op 3 oktober 1995 Besluit 522 in het Staatsblad gepubliceerd, waarmee er in Nederland een helder systeem van meldingen van bijwerkingen van geneesmiddelen is gekomen. De directie van het College ter beoordeling van Geneesmiddelen (DCBG) heeft daarbij een coördinerende rol: ze ontvangt zowel de meldingen van de industrie als de signalen uit andere Europese landen en vertegenwoordigt Nederland in de European Medicines Evaluation Agency (EMEA). De Stichting Landelijke Registratie Evaluatie Bijwerkingen (LAREB) ontvangt de meldingen van artsen en apothekers, analyseert ze en meldt de bijwerkingen bij de DCBG. Het Bureau Bijwerkingen Geneesmiddelen is opgeheven. LAREB is een onafhankelijke stichting van artsen en apothekers. Het bestuur wordt gevormd door de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst, de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie, de Landelijke Huisartsen Vereniging en de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers, alsmede praktiserende artsen en apothekers. De verwachting is dat de drempel om bijwerkingen te melden op deze manier laag zal zijn. LAREB werkt regionaal om zodoende de lijnen tussen melder en LAREB zo kort mogelijk te houden. Veel aandacht wordt geschonken aan het geven van informatie.

De suggestie dat de EMEA ‘de informatieve terugkoppeling naar de rapporterende professies op zich moet nemen’ lijkt een weinig praktische. Juist door regionaal te werken hoopt LAREB zowel het melden met zo volledig mogelijke klinische informatie als het terugkoppelen van informatie over de melding te vergemakkelijken.

De formele landelijke taak van LAREB is per 1 januari 1996 begonnen, waarover ook in dit tijdschrift door Broekmans et al. is gepubliceerd.1 De meldingsprocedure is eenvoudig: de gele formulieren en informatie achterin het Farmacotherapeutisch kompas en het Repertorium kunnen kosteloos worden opgestuurd naar LAREB. Nog dit jaar zal een campagne van start gaan om medisch specialisten, huisartsen en apothekers te informeren over het belang van het melden van bijwerkingen en de rol van LAREB. Wij menen dat de organisatie van de registratie van vermoede bijwerkingen door de beroepsgroepen in Nederland de vergelijking met andere Europese landen goed kan doorstaan.

Amsterdam, juni 1997,

In het verleden had ons land één centraal meldpunt voor bijwerkingen van geneesmiddelen: het onder de Hoofdinspectie vallende Bureau Bijwerkingen Geneesmiddelen (BBG) op het (toenmalige) ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur. Dat de efficiëntie van dit bureau, gemeten aan het aantal meldingen per jaar (gemiddeld 4000), niet zo groot was, lag meer aan het gebrek aan middelen en personeel dan aan onvoldoende toewijding van de medewerkers. Dezen hadden door hun goede buitenlandse contacten en hun indrukwekkende lijst publicaties een solide reputatie opgebouwd. Dankzij hun inspecteursfunctie hadden zij bovendien qualitate qua inzagerecht in alle medische gegevens, zodat beslissingen over de causaliteit niet lichtvaardig werden genomen. Onder druk van regels van de Europese Unie en privatiseringsdrang is het systeem drastisch gewijzigd. Meldingen van vermoede bijwerkingen komen nu via diverse kanalen binnen, dus niet alleen via de Stichting LAREB (gedeeltelijk via vrijgevestigde apothekers en ziekenhuisapothekers), maar ook (verplicht) via fabrikanten, die bijwerkingen rechtstreeks aan het College ter beoordeling van Geneesmiddelen melden, en ook nog steeds via de afdeling Geneesmiddelenbewaking van de Farmaceutische Hoofdinspectie. Van een actieve wetenschappelijke interactie tussen de meldende artsen en de coördinerende instantie, zoals in het Verenigd Koninkrijk en de Scandinavische landen (en vroeger ook in Nederland), is nauwelijks meer sprake. Het resultaat van deze reorganisatie is weliswaar dat het aantal meldingen is verdubbeld, maar de verkregen informatie heeft geen nieuwe feiten opgeleverd, dat wil zeggen er zijn geen bijwerkingen gemeld die niet eerder in de internationale literatuur gemeld waren. De kwantitatieve winst betekende dus een kwalitatief verlies. Men lijkt enkele belangrijke punten uit het oog verloren te hebben:

– Omdat noch de huidige LAREB, noch het vroegere BBG over omzetgegevens beschikt, blijft de signaalfunctie de speerpunt van het vrijwillige meldingssysteem. Verdunning met grote hoeveelheden meldingen van weinig ernstige of bekende bijwerkingen bemoeilijkt het tijdig opsporen van dergelijke signalen.

– Regionalisering betekent tevens vernauwing van het blikveld; terwijl de geneesmiddelenmarkt steeds verder internationaliseert, brokkelen de contacten met zusterinstanties buiten onze grenzen steeds verder af.

– Bijwerkingen zijn in de eerste plaats medische symptomencomplexen en niet specifieke eigenschappen van geneesmiddelen. Pas na een grondige wetenschappelijke beoordeling van een dergelijk syndroom door ter zake kundige clinici en epidemiologen kan er van een bijwerking van een geneesmiddel gesproken worden. De apotheker en de huisarts beschikken niet in voldoende mate over de hiervoor noodzakelijke opleiding en kennis.

– Het voornaamste belang van het vrijwillige meldingssysteem is gelegen in terugkoppeling van de verkregen informatie naar de voorschrijvende arts, zodat verdere ongelukken met de desbetreffende geneesmiddelen kunnen worden voorkomen. De Noorse, Zweedse, Britse en Australische autoriteiten zorgen dan ook voor een regelmatige feedback naar alle ingeschreven artsen. Het Nederlandse College ter beoordeling van Geneesmiddelen heeft deze taak altijd – geheel ten onrechte – geschuwd, en van de EMEA kan voorlopig weinig worden verwacht. Wij wachten af of LAREB deze uitdaging aankan. Hopelijk kan de aangekondigde campagne tot verbetering leiden.

Rijswijk, juni 1997,

De kritische beoordeling van het Europees registreren van geneesmiddelen door Offerhaus (1997:1028-33) vraagt om enige nuancering. De Europese regelgeving op dit gebied is primair gericht opde bescherming van de volksgezondheid. De bekende criteria voor het toelaten van geneesmiddelen, werkzaamheid, veiligheid en farmaceutische kwaliteit, gelden ook in Europees verband. De beschrijving van de verschillende Europese registratieprocedures is niet altijd juist. 1 In geval van Europese (centrale) registraties geeft de Europese Commissie de handelsvergunning af nadat een wetenschappelijk advies is ontvangen van de Committee on Proprietary Medicinal Products (CPMP). In de CPMP vindt géén besluitvorming plaats op basis van ‘gekwalificeerde meerderheid’, maar draagt elk lid in gelijke mate bij aan het besluit. De loyaliteit van Nederland ten opzichte van de Europese Unie bestaat hieruit dat het College ter beoordeling van geneesmiddelen van harte meewerkt aan de wetenschappelijke besluitvorming in Europees verband. Met de Scandinavische landen en GrootBrittannië drukt Nederland een belangrijk stempel op de kwaliteit van de besluiten van de CPMP. Het College is sinds de start in de CPMP vertegenwoordigd. De CPMP zelf is nimmer betrokken geweest bij corruptieschandalen; feit is wel dat de Italiaanse voorzitter moest terugtreden in verband met affaires in Italië.

Het College heeft goede contacten met het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) en met de Ziekenfondsraad. Regelmatig vindt overleg plaats over de ontwikkelingen binnen de CPMP en de verwachting ten aanzien van de toelating van nieuwe geneesmiddelen. Inderdaad is het juist dat via Europese procedures dure geneesmiddelen ter beschikking komen, maar daarbij horen ook doorbraakgeneesmiddelen als de proteaseremmers. Het is een uitdaging om belangrijke geneesmiddelen snel te beoordelen. De korte beoordelingstermijn wordt niet als knellend ervaren. Opgemerkt mag worden dat bijna 20% van alle Europese (centrale) aanvragen voor nieuwe geneesmiddelen de eindstreep niet haalt.

Wat de Nederlandse situatie betreft, is het geneesmiddelenpakket te vergelijken met dat van de Scandinavische landen en Groot-Brittannië. In het kader van de beoordeling van ‘oude middelen’ is op aandrang van het College een groot aantal geneesmiddelen uit de handel genomen. In elke democratie heeft een fabrikant recht op een adequate juridische bescherming. ‘De complexe beroepsprocedure bij de Raad van State’ heeft het College nimmer gehinderd bij het nemen van maatregelen. Toegegeven, het College heeft nog geen inhoud gegeven aan de verplichting van de 5-jaarsherregistratie.

Het is zeker niet zo dat ‘oude middelen’ afkomstig uit andere landen gemakkelijk via de wederzijdse erkenningsprocedure toegang krijgen tot de Nederlandse markt. Allereerst dient het wetenschappelijk registratiedossier in het andere Europese land geactualiseerd te worden en vervolgens kan het College op basis van de eerdergenoemde criteria een aanvraag weigeren.

Ook de beoordeling van de receptplicht is gebaseerd op Europese regelgeving. De Nederlandse consument is mondiger geworden en wil beschikken over zelfzorggeneesmiddelen. De veiligheid voor zelfzorg staat voorop bij de beslissing een geneesmiddel in de vrije verkoop te brengen. Voorwaarde is dat de consument kan beschikken over informatie uit de bijsluiter en zich daaraan houdt. De beslissingen ten aanzien van ‘sommige antihistaminica en H2-blokkers’ zijn op deze principes gebaseerd. Ze zijn niet meer of minder veilig dan paracetamol en acetylsalicylzuur.

De opmerkingen over de openbaarmaking van de achtergronden van de besluiten in de vorm van ‘European pharmaceutical assessment reports’ worden van harte ondersteund. Het College heeft de minister van VWS verzocht maatregelen te nemen, zodat ook het College in staat is op een moderne manier verantwoording af te leggen van zijn werkzaamheden.

Tenslotte deelt het College niet het pessimisme van Offerhaus dat uiteindelijk de grote lidstaten zullen overleven. De ervaring die de afgelopen 2,5 jaar in de CPMP is opgedaan geeft daar allerminst reden toe. Er is geen sprake van ‘verstomming van kritische geluiden’, zoals Offerhaus vreest. De kwantiteit en de kwaliteit van de huidige inbreng van het College in de besluitvorming van de CPMP biedt het perspectief dat ook het belang van de Nederlandse consument in Europees verband gewaarborgd blijft.

Amsterdam, juni 1997,

Het is het goed recht, en wellicht ook de plicht, van collegae Lekkerkerker en Broekmans om hun visie op het overheidsstandpunt uit te dragen. Het is echter nadrukkelijk niet mijn bedoeling geweest om woordelijk officiële en (of) eenzijdige gezichtspunten weer te geven. Veeleer was de opzet om op grond van de mening van een groot aantal belanghebbende partijen met zeer uiteenlopende achtergronden te komen tot een ‘communis opinio’ over de Europese geneesmiddelenregistratie. Door de gekozen ‘journalistieke’ opzet van de vraaggesprekken kon tevens het vervallen in clichés worden vermeden. Het lag dan ook in de lijn van de verwachting dat diverse personen en instanties buiten het College ter beoordeling van geneesmiddelen meningen hebben die afwijken van die van het College. Sommige van deze inzichten bleken zelfs lijnrecht in tegenspraak te zijn met de opvattingen van deze instantie. Zowel het College als de CPMP heeft nu de unieke gelegenheid om voorgoed af te rekenen met een mistig verleden; het is te hopen dat ze daarvan in de toekomst intensief gebruik gaan maken.