Wat te doen met operatief verwijderd weefsel: naar de patholoog of naar de weefselafvoercontainer?

Arnhem, april 1997,

Met veel belangstelling hebben wij het commentaar van collega Giard gelezen (1997;668-71). Uiteraard is het zinvol om de vraag of patiëntenmateriaal al dan niet naar de patholoog moet worden gezonden in een bredere context te beschouwen vanuit een meer holistische zienswijze. Onze gedachte was om deze vraag te benaderen vanuit de alledaagse praktijk op de werkvloer waar men deze afweging maakt; wij hebben ons daarbij toegespitst op uteri die worden verwijderd bij prolaps (1997;678-81). Zoals ook wij aangaven, is het belangrijk om een prospectief onderzoek te doen, waarin alle facetten rond het wel of niet verrichten van een hysterectomie wegens prolaps worden meegenomen. Ongeacht de uitkomst van het traject voorafgaande aan het eventueel te verrichten pathologisch onderzoek zal men echter de vraag moeten blijven stellen of dit wel of niet zinvol is. De uitkomst zal uiteraard gekleurd kunnen worden door de gegevens van het voorafgaande traject.

Volgens Giard voldoet ons onderzoek niet als echte kosteneffectiviteitsanalyse. Dit klopt; jammer dat de suggestie is gewekt. Het was geenszins onze bedoeling om hieromtrent een exposé te verzorgen, maar wij zijn het in grote lijnen wel eens met Giards opmerkingen. Juist in dit tijdsgewricht waarin de financiering via het verrichtingensysteem ter discussie staat en nieuwe wegen bewandeld zullen moeten gaan worden, zou het mogelijk moeten zijn om voor een macroscopisch onderzoek een tarief te bedingen.

In een eerdere versie van het artikel (de redactie vond dat het behoorlijk ingekort moest worden) hebben wij, net als Giard, aangegeven dat de gegevens van het Pathologisch-Anatomisch Landelijk Geautomatiseerd Archief (PALGA) niet optimaal zullen zijn, daar deze afhankelijk zijn van de coderende patholoog, die vervolgens weer van de klinische gegevens afhankelijk is.

Ook is in die eerdere versie door ons het volgende aangegeven: ‘Van de andere kant kan gesteld worden dat gezien het minimale kostenbesparende effect het wellicht zinvoller is om vast te houden aan het oude, te weten: altijd inzenden van een uterus verwijderd bij prolaps naar het pathologisch lab. Ook de complexiteit van interdisciplinaire protocollen kan namelijk aanleiding geven tot fouten.’

Giard meldde eerder dat de besluitvorming over het inzenden van patiëntenmateriaal ‘van individu naar populatie’ moet, waarbij nauwelijks voorhanden zijnde besliskundige analysen noodzakelijk zullen zijn.1 Juist onze benadering laat zien dat de uitvoering in de praktijk diverse problemen met zich meebrengt. De theorie is kennelijk veel gewilliger dan de praktijk.

Hoe wij het ook wenden of keren, wij zullen – zoals aangegeven in het rapport van de commissie-Dunning, ‘Kiezen of delen’ – in de komende jaren dit proces van keuzen maken vele malen dunnetjes over moeten doen. Overigens kan het wel of niet inzenden van weefsels en (of) celmateriaal beter binnen de wetenschappelijke vereniging geregeld worden, in samenspraak met de belanghebbende disciplines, dan dat er wellicht over onze hoofden beslist zal gaan worden.

Rotterdam, mei 1997,

Wanneer de noodzaak van enig medisch handelen ter discussie wordt gesteld, is geen enkel specialisme bij voorbaat daarvan gevrijwaard. Alleen wanneer men bij de beantwoording van die vraag naar het nut gebruikmaakt van de juiste methoden, zijn vooringenomenheden en dwaalwegen te vermijden en kan een bruikbaar resultaat worden verkregen. Elke beslissing kan op twee manieren worden beoordeeld: op de intentie die eraan ten grondslag lag en op het resultaat achteraf. De intentie bij het sturen van weefsel naar de patholoog is verschillend naar gelang de fase waarin het medisch proces zich bevindt. In de vroege (diagnostische) fase zal het juist de bedoeling zijn om de diagnose te stellen, om iets nieuws te weten te komen. In de late (therapeutische) fase gaat het er niet meer om nog een diagnose te stellen, maar dient het insturen van weefsel vooral als controle van het voorafgaande diagnostisch-therapeutische proces. Galblaas, appendix en baarmoeder, maar ook mamma, colon, maag, huidexcisies en nog veel meer andere weefselmonsters belanden zo nadat de chirurgische arbeid gedaan is in ons lab en in veel gevallen staat de diagnose dan al vast. De patholoog koppelt in die fase naar de clinicus terug wat er gevonden werd, welke complicaties er bleken te zijn, hoe adequaat de behandeling was et cetera. De enige manier om tegen lage kosten (namelijk circa ƒ 87,-) volkomen zekere diagnostiek en goede kwaliteitscontrole te krijgen, is het blijven insturen van de operatiepreparaten. In die fase is het dus minder van belang welke classificerende diagnose er werd gesteld. Een macroscopisch onderzoek alleen is half werk, professioneel volstrekt onacceptabel en juridisch niet te verantwoorden. Een apart tarief daarvoor is derhalve onjuist en ongewenst.