Samenvatting
Doel
Bepaling van de bijdrage van recente transmissie van resistente en gevoelige Mycobacterium tuberculosis-stammen aan de tuberculoseproblemen in Nederland.
Opzet
Descriptief onderzoek.
Plaats
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), Bilthoven.
Methode
Sinds 1993 worden in Nederland alle M. tuberculosis-isolaten voor surveillance-doeleinden gestuurd naar het RIVM. De stammen met IS6110-DNA-fingerprint, geïsoleerd tussen januari 1993 en juli 1995, werden onderzocht op clustering van DNA-patronen (clustering kan wijzen op recente transmissie). Van de stammen werd een ‘transmissie-index’ berekend uit de verhouding tussen het aantal recentelijk geïnfecteerde tuberculosepatiënten en het aantal bronpatiënten.
Resultaten
Van 2217 M. tuberculosis-isolaten hadden er 1313 een unieke DNA-fingerprint, terwijl 264 clusters van ≥ 2 identieke DNA-patronen werden aangetroffen. Van de isolaten maakte 41 deel uit van een cluster. De gemiddelde clustergrootte bedroeg 3,42 stammen per cluster. Twee omvangrijke clusters (n = 28) konden in verband worden gebracht met micro-epidemieën. De 232 resistente stammen werden minder vaak in een cluster aangetroffen dan de gevoelige stammen (33 versus 42, p < 0,02). De ‘transmissie-index’ was lager (0,27 versus 0,42; p < 0,02) bij de resistente isolaten.
Conclusie
Recente transmissie leverde nog steeds een belangrijke bijdrage aan het aantal tuberculosegevallen in Nederland. Toch zou de huidige situatie, bij afwezigheid van introductie van tuberculose uit andere landen, leiden tot geleidelijke eliminatie van tuberculose. Transmissie van resistente stammen was relatief beperkt. Er werden geen micro-epidemieën waargenomen, die werden veroorzaakt door resistente stammen.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Transmissie van multiresistente tuberculose in een Nederlands ziekenhuis
Rijswijk, december 1996,
Met veel interesse heb ik de 3 artikelen over tuberculose gelezen (1996;2286-9), waaruit het grote belang blijkt van de DNA-‘fingerprint’-techniek, onder andere voor het epidemiologisch onderzoek van tuberculose in het algemeen en de opsporing van de bronpatiënt in het bijzonder. Vooral bij het lezen van het artikel van Kiers et al. (1996;2290-3) voelde ik spanning hoe dit ‘detectiveverhaal’ zou aflopen. Ik kan mij de voldoening van alle medewerkers voorstellen wanneer uiteindelijk de bronpatiënt wordt gevonden en de Harlinger tuberculose-explosie onder controle is.
In het artikel van Lambregts-van Weezenbeek et al. (1996;2293-5) blijkt echter de Mycobacterium tuberculosis als overwinnaar uit de strijd te komen. De bronpatiënt, een illegaal in Nederland verblijvende man met een bekende multiresistente besmettelijke longtuberculose, wordt in de intensieve fase onvoldoende behandeld, na 3 weken zonder sputumcontrole niet meer besmettelijk verklaard en na 2 maanden per vliegtuig uitgezet naar het land van herkomst in Zuid-Amerika. Twee jaar later overlijdt een door deze man op zaal besmette patiënt aan tuberculose met zowel pulmonale als extrapulmonale lokalisaties.
Afgezien van het fatale gedachteloze opheffen van de isolatie, vraag ik mij af of men zich heeft gerealiseerd wat het betekent een dergelijke patiënt te laten vertrekken. Is deze patiënt nog geïnstrueerd en heeft hij medicijnen meegekregen voor een aantal maanden? Zijn de autoriteiten van het betreffende land in Zuid-Amerika ingelicht, zeker na het bekend worden van het resistentiepatroon (hoewel dit mogelijk geen enkele respons tot gevolg heeft)?
Nederland zet zich terecht en met succes in voor de tuberculosebestrijding in ontwikkelingslanden. In schril contrast daarmee staat het exporteren van een gedeeltelijk onjuist en onvolledig behandelde bron van resistente M. tuberculosis, die immers een ernstige tuberculose-explosie kan veroorzaken.
Essentieel blijft de vraag in hoeverre de Nederlandse autoriteiten gevoelig zijn voor medische argumenten om eerst de behandeling af te maken bij dergelijke patiënten.
Transmissie van multiresistente tuberculose in een Nederlands ziekenhuis
Den Haag, december 1996,
Wij danken collega Zaaijer voor zijn reactie op ons artikel, waarin hij de lessen uit deze ziektegeschiedenis op krachtige wijze samenvat. Wij onderschrijven zijn conclusie dat door het uitzetten van deze patiënt mogelijk zowel de belangen van de patiënt als die van de volksgezondheid zijn geschaad. Inmiddels is er, mede op verzoek van de GGD'en en de Koninklijke Nederlandse Centrale Vereniging tot bestrijding der Tuberculose (KNCV), een regeling totstandgekomen tussen de Vreemdelingendienst van de politie, de Geneeskundige Inspectie van het ministerie van Justitie en de GGD'en die voorziet in ‘uitstel van vertrek’ voor patiënten met actieve tuberculose. Dit houdt in dat pas na het beëindigen van de behandeling tot uitzetting wordt overgegaan. Deze regeling is gebaseerd op artikel 25 van de Vreemdelingenwet en nader gespecificeerd in de ‘Vreemdelingencirculaire A6/7’ die in april 1996 werd verspreid. Aangezien de betrokken patiënten geen aanspraak kunnen maken op collectieve voorzieningen worden de medicijnkosten momenteel, in afwachting van een centrale financiering, gedragen door de GGD'en. Indien een patiënt een behandeling in het land van herkomst verkiest, regelt de afdeling Tuberculosebestrijding van de GGD de overdracht (medische documentatie, overbruggingsregeling medicatie, infectiepreventie bij vervoer). De landelijke zorgmanager ten behoeve van de tuberculosebestrijding onder asielzoekers en illegalen, door de KNCV in 1995 met een subsidie van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport aangesteld, kan daarbij behulpzaam zijn.