Zie ook de artikelen op bl. 642, 646 en 667.
In dit tijdschriftnummer geven Van Deutekom et al. een overzicht van de problematiek van multiresistente tuberculose in de Verenigde Staten.1 Het dramatische beloop van de micro-epidemieën onder immuungecompromitteerden springt daarbij in het oog. In de meeste situaties betrof het groepsinfecties in ziekenhuizen, waar de afwezigheid van adequate maatregelen met betrekking tot ziekenhuishygiëne een belangrijke bijdrage leverde aan de nosocomiale transmissie. Grote ongerustheid werd veroorzaakt door het feit dat ook bij verpleegkundigen en andere verzorgenden infecties met (multiresistente) tuberculose werden geconstateerd.
Men spreekt van multiresistente tuberculose indien een resistentie tegen twee of meer tuberculostatica wordt gevonden. De belangrijkste tuberculostatica zijn isoniazide en rifampicine. De behandeling is vooral moeilijk bij het gelijktijdig vóórkomen van resistentie tegen deze twee middelen, in het bijzonder bij mensen met een immuunstoornis. Andere vormen van multiresistente tuberculose (bijvoorbeeld gelijktijdige resistentie tegen isoniazide en streptomycine) zijn…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Multiresistente tuberculose
Oosterbeek, april 1993,
In 3 publikaties van Broekmans, Vandenbroucke-Grauls en Van Deutekom en hun medeauteurs over multiresistentie bij mycobacteriën in dit tijdschrift wordt vermeld dat de belangrijkste oorzaak voor de multiresistentie onjuist medicijngebruik door de patiënt is en dat het probleem ‘man-made’ is (1993; 636-9 en 642-9). Aan de hand van een korte ziektegeschiedenis wil ik op een nog niet bekende oorzaak voor een resistentie wijzen.
Een patiënt van het Beatrixoord te Haren met multiresistentie had een uitgebreide dubbelzijdige caverneuze longtuberculose. Patiënt kon het roken niet laten (2 pakjes sigaretten per dag). Er bestond geen resistentie bij het begin van de behandeling. Gedurende 2 maanden kreeg patiënt 3 middelen en daarna 2. Na de zevende behandelingsmaand werd een niet verwachte isoniazide-resistentie gevonden, waarna ook resistentie tegen rifampicine ontstond. Patiënt (gewicht 57 kg) kreeg 300 mg isoniazide per dag, hoewel uit een later uitgevoerde bloedspiegelbepaling bleek dat 250 mg voldoende was. Bovendien kreeg patiënt pyridoxine (vitamine B6)in de normale dosering van 20 mg/dag, circa 8 uur na de inname van de isoniazide. Fouten in de medicatie door patiënt, arts of apotheker konden worden uitgesloten. Bleef over een onbekende oorzaak voor deze secundaire isoniazide-resistentie bij een zware roker. Tussen deze 2 feiten was geen oorzakelijk verband bekend.
In een Amerikaans rapport werden argumenten gevonden die het aannemelijk maken dat de overmaat aan nicotine de isoniazide-werking nadelig heeft beïnvloed:1
– Nicotine wordt zeer gemakkelijk door het slijmvlies opgeno-. men.
– In 1 sigaret zit gemiddeld 1,2 mg (0,1-2,2) nicotine.
– De werking van een geneesmiddel kan beïnvloed worden bij een opname aan nicotine van ongeveer 0,5 mg/kg/dag.
– El-Zoghby et al. toonden aan dat de vitamine B6-deficiëntie die bij rokers wordt gevonden, veroorzaakt wordt door stimulering van de catecholamineproduktie door de nicotine.2Deze catecholaminen gaan een reactie aan met verschillende vitamine B6-bevattende enzymen.
– Vitamine B6 en isoniazide lijken moleculair sterk op elkaar. Ze hebben beide een pyridinekern en verschillen alleen in hun korte zijketens.
Aangezien 40% van de bekende isoniazide-resistentie inheems is volgens Vandenbroucke-Grauls en Verhoef meen ik dat bij rokers, zeker bij straffe rokers, rekening gehouden moet worden met een mogelijke negatieve beïnvloeding van de werking van isoniazide door de nicotine.
United States Department of Health, Education and Welfare. Smoking and health: a report of the Surgeon General. Washington: DHEW publication no. (PHS) 78-50066, 1979.
El-Zoghby SM, El-Shfei AK, Abdel-Tawab GA, Kelada FS. Studies on the effect of reserpine therapy on the functional capacity of the tryptophan-niacine pathway in smoker and non-smoker males. Biochem Pharmacol 1970; 19: 1661-7.
Multiresistente tuberculose
's-Gravenhage, april 1993,
Collega Abbo oppert, op basis van een afgeleide redenering, dat mogelijkerwijs nicotinegebruik tijdens de behandeling van tuberculose de isoniazide-spiegel beïnvloedt. Indien door nicotinegebruik tijdens de behandeling de isoniazide-spiegel wordt verlaagd, en die suggestie wordt gewekt, zou een secundaire rifampicine-resistentie worden verwacht, terwijl door hem in eerste instantie een isoniazide-resistentie is waargenomen. Indien nicotinegebruik de isoniazide-spiegel verhoogt, kan dat gegeven op zich geen verklaring vormen voor het optreden van een secundaire isoniazide-resistentie.
De oorzaak van het optreden van de isoniazide-resistentie bij deze patiënt blijft mijns inziens onverklaard.