Xanthelasma palpebrarum

Nijmegen, mei 1996,

Met belangstelling lazen wij het artikel van Kemler et al., maar het verbaasde ons enkele malen te lezen dat meting van de serumlipiden bij de meeste patiënten met xanthelasmata zinloos zou zijn (1996;1014-7). Dit geldt ook voor de opmerkingen over de behandeling met dieet en het specifieke laboratoriumonderzoek dat nodig zou zijn.

In de literatuur worden bij personen met xanthelasmata meestal percentages van hyperlipidemie opgegeven tot 50; in de meeste gevallen gaat het dan om familiaire hypercholesterolemie (FH).1-5 Deze erfelijke vetstofwisselingsstoornis met een sterk verhoogd risico op vroege atherosclerose en myocardinfarct mag niet over het hoofd gezien worden. Meestal levert de familieanamnese wel aanknopingspunten voor FH op, maar dit is niet altijd het geval. Het simpel meten van de (niet-nuchtere) serumconcentratie cholesterol levert de diagnose op. Dit is geen dure bepaling en meting van apolipoproteïnen is volledig overbodig. Voorts kunnen xanthelasmata wijzen op de aanwezigheid van een verlaagde ‘high-density’-lipoproteïne (HDL)-cholesterolconcentratie, die eveneens gepaard gaat met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten.6 De HDL-cholesterolmeting kan eveneens bij een niet-nuchtere patiënt verricht worden en deze bepaling is evenmin duur. Wat betreft de effecten van een dieet met een matige hoeveelheid vet en een ‘lipotrofisch’ dieet (referenties uit 1972 en 1945!) kan opgemerkt worden dat er sinds die tijd wel wat veranderd is in de behandeling van hypercholesterolemie.7 Sinds de invoering van de statinen, waardoor krachtige cholesterolverlaging mogelijk is geworden, hebben wij regelmatig xanthomen zien verdwijnen. De bevinding dat recidieven van xanthelasmata na behandeling frequent voorkomen, vormt op zich al een indicatie voor verder onderzoek naar een mogelijk onderliggende vetstofwisselingsstoornis.

De aanbeveling om geen serumlipiden te meten bij patiënten met xanthelasmata is in strijd met de richtlijnen van de Nederlandse cholesterolconsensus.8

Utrecht, mei 1996,

Wij danken de collegae Stalenhoef et al. voor hun reactie. Het door hen aangesneden misverstand over xanthelasmata hebben wij met ons artikel juist de wereld uit willen helpen.

Xanthelasmata zijn de meest voorkomende xanthomen, maar zijn het minst specifiek voor vetstofwisselingsstoornissen. Het is algemeen aanvaard, hetgeen ook wordt bekrachtigd in de richtlijnen van de Nederlandse cholesterolconsensus, dat gerichte opsporing van personen met hypercholesterolemie, eventueel gevolgd door de bepaling van triglyceriden, HDL-cholesterol en andere specifieke bepalingen, alleen aan te bevelen is bij personen met xanthelasmata voor het 40e jaar.1 Dit advies is ook in ons artikel te lezen. Cruz et al. raden aan in een dergelijke situatie nuchtere waarden van plasmalipiden, lipoproteïnen en apolipoproteïnen te bepalen.2 De aanbeveling om de niet-nuchtere waarden en geen apolipoproteïnen te meten, nemen wij ter harte.

Inderdaad zijn bij 30-50% van de patiënten met xanthelasmata verhoogde serumlipidewaarden meetbaar. Dat de meesten van hen familiaire hypercholesterolemie hebben, is echter niet juist.3-5 Wanneer wordt gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht en mate van obesitas, is het percentage patiënten met hyperlipidemie zelfs niet statistisch significant hoger dan dat in de normale populatie.3

Is tussen het voorkomen van xanthelasmata en hyperlipidemie nog enigszins een relatie te leggen, de relatie met een verlaagd HDL-cholesterol is speculatief. Inderdaad vonden Bates et al. een verband; anderen lukte dit echter niet.34 6 De bepalingen van serumcholesterol en HDL-cholesterol zijn op zich niet duur. Wij beschouwen echter elke zinloze bepaling als kostenverhogend. Bovendien is voor een betrouwbare uitspraak over de serumcholesterolwaarde het gemiddelde nodig van drie bepalingen.1

Het hoge recidiefpercentage na behandeling is niet per definitie een aanwijzing voor een onderliggende vetstofwisselingsstoornis. De theorieën over een mogelijke functionele oorzaak van xanthelasmata kunnen onzes inziens niet zomaar van tafel worden geveegd.27

Dat de gerefereerde artikelen over behandeling van xanthelasmata met een dieet uit 1972 en 1945 afkomstig zijn, is te verklaren doordat tegenwoordig xanthelasmata (mits optredend na het 40e levensjaar) niet meer worden beschouwd als een gevolg van vetstofwisselingsstoornissen.2-7 Dientengevolge heeft niemand meer een poging ondernomen om xanthelasmata te bestrijden met een dieet. Wij betwijfelen ten zeerste of de xanthomen die Stalenhoef et al. zagen verdwijnen na behandeling met statine, inderdaad xanthelasmata waren. Indien dit wel zo was, hadden zij deze bevindingen aan behandelend artsen van patiënten met xanthelasmata kenbaar moeten maken, aangezien dergelijke resultaten nooit eerder werden gepubliceerd.