Triglyceriden en atherosclerose; behandeling van hypertriglyceridemie

Nijmegen, april 1994,

Gaarne willen wij reageren op het recente artikel van Van der Wel et al. (1994;448-53). Met betrekking tot de zin van behandeling en de keuze van medicamenten bij hypertriglyceridemie willen wij enige nuancering aanbrengen.

Er is nog geen consensus over de zin van medicamenteuze therapie doordat er nog niet voldoende prospectieve onderzoeken zijn; derhalve is terughoudendheid op zijn plaats. De volgende punten kunnen in overweging worden genomen wanneer men toch hiertoe over wil gaan.

– Om welke aandoening gaat het? De indeling van de auteurs kan hierbij gevolgd worden. Familiaire gecombineerde hyperlipidemie en familiaire dys-β-lipoproteïnemie gaan gepaard met een sterk vergroot cardiovasculair risico, in tegenstelling tot de andere beschreven vormen van hypertriglyceridemie, waarbij dit minder duidelijk vaststaat. De familieanamnese biedt hierbij belangrijke informatie.

– Zijn er aanwijzingen voor manifeste atherosclerose (angina pectoris, doorgemaakt myocardinfarct, coronariachirurgie/ -plastiek)?

– Zijn er andere risicofactoren, zoals diabetes mellitus of hypertensie?

De auteurs bevelen nicotinezuurderivaten als behandeling van eerste keuze aan. De aangehaalde literatuur,1 noch de ervaringen in de alledaagse praktijk (het frequent optreden van bijwerkingen) rechtvaardigen dit advies. In de V.S. wordt nicotinezuur wel als eerste keus gezien wegens de effectiviteit bij vrijwel iedere vorm van hyperlipidemie en de lage prijs. Nicotinezuurderivaten (onder andere acipimox) hebben weliswaar minder bijwerkingen, maar ze hebben niet dezelfde mate van effectiviteit en niet het prijsvoordeel van nicotinezuur. Slechts weinig patiënten zijn in staat de benodigde hoge dosis nicotinezuur te verdragen.

In plaats van de door de auteurs gekozen benadering dient onzes inziens per aandoening een afweging van de verschillende beschikbare medicamenten gemaakt te worden. Voor familiaire gecombineerde hyperlipidemie kan gekozen worden tussen een fibraat en een cholesterolsyntheseremmer, afhankelijk van het op de voorgrond staan van de hypertriglyceridemie (‘very-low-density’-lipoproteïnen; VLDL), de hypercholesterolemie (‘low-density’-lipoproteïnen; LDL) of een combinatie van beide. Fibraten (clofibraat, gemfibrozil) verlagen vooral de VLDL-waarde, maar gaan soms gepaard met een ongewenste stijging van de LDL-waarde; triglyceridenverlagende behandeling heeft echter ook effect op de samenstelling van de LDL-fractie: het aantal schadelijke deeltjes met relatief grote dichtheid neemt af.2 Cholesterolsyntheseremmers (simvastatine, pravastatine) verlagen vooral de LDL-waarde en in mindere mate de VLDL-waarde. Bij ernstige vormen kan de combinatie zinvol zijn.

Voor familiaire dys-β-lipoproteïnemie is clofibraat gezien de grote effectiviteit eerste keuze; cholesterolsyntheseremmers kunnen een alternatief zijn,3 in ernstige gevallen in combinatie met clofibraat. Familiaire hypertrygliceridemie reageert niet altijd op medicamenteuze therapie; gewaakt moet worden voor een ongewenste LDL-stijging tijdens behandeling met fibraten. Bij familiaire hyperchylomicronemie hebben medicamenten geen effect en ligt de nadruk op vetbeperking in het dieet.

Een grote categorie patiënten komt in het artikel onvoldoende aan bod: dat betreft patiënten met aangetoonde coronaria-aandoening met een lichte hypertriglyceridemie bij een duidelijk verlaagde ‘high-density’-lipoproteïnen (HDL)-cholesterolwaarde en een normale LDL-cholesterolwaarde (< 3,5 mmol&sol; l). Leefregels (gewichtsbeperking, lichaamsbeweging, stoppen met roken) komen op de eerste plaats, daarnaast kan in dergelijke gevallen gemfibrozil overwogen worden. Bij patiënten met hypertriglyceridemie blijft maatwerk noodzakelijk.

Nieuwegein, mei 1994,

Wij hebben de brief van collegae Stuyt en Stalenhoef met belangstelling gelezen. De nuancering betreffende de indicaties voor behandeling van hypertriglyceridemie werd reeds door ons in het artikel aangebracht. Van elk beschreven ziektebeeld werd het risico voor atherosclerose aangegeven, in de tekst en in tabel 1 van ons artikel. Ook het belang van de familieanamnese werd door ons benadrukt bij de beschrijving van elke (familiaire) aandoening. Helaas blijkt in de praktijk de anamnese niet voldoende te zijn om een diagnose te stellen en zal familie-onderzoek moeten plaatsvinden. Voor verschillende vormen van primaire hypertriglyceridemie bestaat (nog) geen goede individuele diagnostische marker. Een voorbeeld hiervan vormt familiaire hypertriglyceridemie, die niet gepaard gaat met een vergroot risico van atherosclerose. Indien alle secundaire oorzaken worden uitgesloten,1 zal het vinden van een aantal eerstegraads familieleden met hypertriglyceridemie de diagnose steunen. Over de behandeling van familiaire gecombineerde hyperlipidemie (FGH) werd reeds eerder uitgebreid gerapporteerd.2 Wij zijn van mening dat men uiterst terughoudend moet zijn met de combinatie van fibraten en reductaseremmers voor de behandeling van zowel FGH als familiaire dys-β-lipoproteïnemie. Behandeling met deze combinatie moet bij voorkeur gebeuren in gespecialiseerde centra.3

De omgekeerde relatie tussen triglyceriden en HDL-cholesterol komt uitgebreid naar voren in ons artikel. Het is thans nog niet duidelijk of het lipidenprofiel zoals beschreven door Stuyt en Stalenhoef (licht verhoogde concentratie triglyceriden, lage HDL-cholesterolwaarde en normale LDL-cholesterolwaarde) een zelfstandige entiteit is of behoort tot het spectrum van het syndroom van insulineresistentie of FGH. De genoemde leefregels gelden in principe voor alle patiënten met coronaria-afwijkingen. De keuze van behandeling kan individueel worden bepaald aan de hand van de in ons artikel genoemde mogelijkheden.