Serumscreening bij zwangeren voor Down-syndroom en open neurale-buisdefecten; toetsing aan de Gezondheidsraad-criteria voor genetische screening

Groningen, januari 1996,

In hun artikel voeren Wildhagen et al. een gedegen toetsing uit van de serumscreening voor Down-syndroom en neurale-buisdefecten (NBD) met behulp van de Gezondheidsraad-criteria voor genetische screening ( 1996;85-9). Wij plaatsen daar gaarne enkele kanttekeningen bij.

Het is niet mogelijk diagnostische methoden zoals amniocentese of chorionvillusbiopsie te vervangen door serumscreening. Met screening wordt slechts vastgesteld wie een dusdanig vergrote kans heeft op het krijgen van een kind met één van de bedoelde afwijkingen dat het zinvol is diagnostiek te ondergaan.1 De kansberekening met betrekking tot het krijgen van een kind met Down-syndroom gebeurt tot dusverre veelal op basis van alleen de leeftijd van de moeder. Die berekening kan ook gemaakt worden op basis van deze leeftijd in combinatie met de concentratie van bepaalde stoffen in het serum. In beide gevallen kan daarna alleen diagnostiek, bijvoorbeeld door middel van amniocentese, uitsluitsel geven.

Dat brengt ons op de volgende opmerking: het was beter geweest niet alleen de serumscreening, maar ook de risicoschatting op basis van de leeftijd van de moeder consequent te toetsen aan de Gezondheidsraad-criteria. Hoewel het screenen op Down-syndroom op basis van alleen leeftijd reeds vele jaren gemeengoed is, dient onzes inziens ook deze methode aan de criteria te voldoen om gebruikt te mogen blijven worden.

Wij zijn verbaasd over het grote aantal zwangeren van 36 jaar en ouder. Lange tijd was dit 5-6% van het totale aantal zwangeren,2 nu zou dit 10% zijn, ofwel 20.000 vrouwen. Eerder in het artikel werd erover gesproken dat circa 70% van de ruim 10.000 invasieve ingrepen in 1993 werd uitgevoerd met als indicatie ‘maternale leeftijd’. Dit zou betekenen dat het opkomstpercentage van ‘oudere zwangeren’ voor prenatale diagnostiek ongeveer 35 zou bedragen. Gezien de veel hogere opkomstpercentages van eerdere jaren komt het ons voor dat er een fout in deze berekening is geslopen.

Wat betreft de bewering dat de verhouding tussen fout-positieve testuitslagen en detectiepercentage relatief ongunstiger is bij jongere moeders, willen wij opmerken dat zowel het detectie- als het fout-positievenpercentage lager is bij jongere moeders. Dat verandert niets aan de verhouding: die is nl. alleen afhankelijk van de kwaliteit van de test en juist niet van de leeftijd.

Er is inmiddels wel degelijk enige duidelijkheid over de risico's verbonden aan ‘onverklaarde’ hoge (α-foetoproteïne- en (of) humaan-choriongonadotrofine-waarden.3 De beroepsgroepen zullen zich moeten beraden over de consequenties die aan deze waarden moeten worden verbonden.

Als het nodig is dat speciale counselors patiënten bij hun keuzen omtrent serumscreening begeleiden, zoals door de auteurs wordt bepleit, moeten wij ons nog eens ernstig beraden of serumscreening in de Nederlandse verloskundige zorg wel uitvoerbaar is. Onzes inziens staat of valt die uitvoerbaarheid bij de mogelijkheid de counseling door de eigen zwangerschapsbegeleider te laten doen.

Amsterdam, januari 1996,

Moet prenatale diagnostiek (PND) op leeftijdsindicatie vervangen worden door prenatale screening bij alle zwangeren? Gezien het lage detectiepercentage en het hoge percentage fout-positieve uitslagen bij jongere vrouwen geven Wildhagen et al. geen antwoord op deze vraag (1996;85-9). Dat het óók een verandering van attitude en beleid betreft, wordt niet besproken. Het doel verandert immers van onderzoek bij vrouwen ‘at risk’ (hoge leeftijd, belaste familieanamnese) naar het opsporen van zoveel mogelijk kinderen met het syndroom van Down of neurale-buisdefecten in een vroeg stadium van de zwangerschap, met, indien gewenst, de mogelijkheid tot abortus provocatus. Een dergelijk doel vergt een breed maatschappelijk draagvlak, waarbij de wensen van gehandicapten en vrouwen betrokken dienen te worden.

Vrouwen grijpen de screening veelal aan om te horen ‘dat alles goed is met de baby’ en niet zozeer om een gehandicapt kind te voorkomen of om de kans op een foetale afwijking vast te stellen.1 Kennelijk wordt participatie aan screening als zeer dwingend ervaren: 80% participeert,2 terwijl globaal 50% van de vrouwen met leeftijdsindicatie gebruikmaakt van PND. Voor de ongeveer 10% vrouwen met de (vaak fout-positieve) uitslag ‘verhoogd risico’ lijkt afzien van vervolgdiagnostiek nauwelijks reëel. Weinigen zullen de rest van de zwangerschap met grote ongerustheid en onzekerheid verder willen leven, en 80% kiest voor vervolgdiagnostiek.2

Hoewel in individuele gevallen de tripeltest een welkome aanvulling op invasieve PND vormt,3 is de vraag onbeantwoord of de hele doelgroep van alle zwangeren deze screening wil ondergaan. Vrouwen met een leeftijdsindicatie zien soms bewust van PND af omdat zij de keuze voor het afbreken van een gewenste zwangerschap onmenselijk vinden en anderen raden vriendinnen aan voor hun 36e jaar zwanger te worden.4 Bij het invoeren van serumscreening zullen alle zwangeren gedwongen worden deze keuze te maken. Of zij dat wel willen, is een onbeantwoorde vraag, evenals de vraag wat de consequenties zijn voor vrouwen die niet mee wensen te doen aan de screening. Zal door wijziging van attitude en beleid om zo min mogelijk kinderen met een handicap geboren te laten worden, de maatschappelijke tolerantie ten opzichte van ouders en gehandicapten die ‘door eigen schuld’ geboren worden niet afnemen? Gebrek aan dergelijke tolerantie is reeds bespeurbaar ten aanzien van seropositieve zwangeren. Moet ook dit aspect in de toch al zeer complexe voorlichting meegenomen worden?

Terecht stellen de auteurs dat beslissingen in vrijheid moeten worden genomen in een klimaat met ruimte voor steun aan mensen met een handicap. Het is echter de vraag of deze screening niet juist zal bijdragen aan een verslechtering van dit klimaat.

Rotterdam, januari 1996,

Wij danken de collega's Beekhuis et al. en Kleiverda voor hun opmerkingen en aanvullingen. Het doel van ons artikel was na te gaan of serumscreening bij zwangeren voldoet aan de criteria die de commissie Genetische Screening van de Gezondheidsraad heeft opgesteld en duidelijk te maken waar lacunes in kennis zitten om beslissingen over serumscreening in Nederland te kunnen nemen. Hoewel het ook een boeiende vraag is of screening op basis van leeftijd aan de criteria voldoet, viel dit buiten onze doelstelling.

Het aantal zwangeren van 36 jaar en ouder is berekend op grond van gegevens van het Centraal Bureau voor de Statistiek:1 het aantal vrouwen per jaarcohort (36, 37, 38, ... jaar) werd gedeeld door 1000 en daarna vermenigvuldigd met het aantal levendgeborenen per 1000 vrouwen van die leeftijd. Dit geeft een getal van 10,5% zwangerschappen van vrouwen van 36 jaar en ouder. Bij deze berekening is niet gecorrigeerd voor het moment in de zwangerschap waarop iemand 36 jaar moet zijn om voor invasieve diagnostiek in aanmerking te komen (36 jaar bij een zwangerschapsduur van 18 weken). Indien deze correctie wordt uitgevoerd, is het percentage zwangerschappen van vrouwen van 36 jaar en ouder 9,2. Over het aantal invasieve ingrepen op indicatie ‘maternale leeftijd’ van de laatste jaren zijn nog geen landelijke cijfers bekend. Evenmin is bekend hoeveel vrouwen ouder dan 36 jaar nu reeds voor serumscreening kiezen. Deze laatste beïnvloeden het ‘opkomstpercentage van oudere zwangeren’.

Met het commentaar van Beekhuis et al. over een gelijkblijvende verhouding tussen aantallen fout-positieve en terechtpositieve testuitslagen met toenemende leeftijd zijn wij het niet eens. De verhouding tussen beide is wel degelijk leeftijdsafhankelijk; zie de tabel die aangeeft dat het aantal fout-positieve testuitslagen per terecht-positieve testuitslag gelijk is aan 40 voor 35-jarige vrouwen en daalt naar 15 voor 45-jarige vrouwen.

Over de obstetrische betekenis van hoog (α-foetoproteïne en (of) humaan-choriongonadotrofine is inderdaad na accepteren van ons artikel een Nederlands onderzoek verschenen.2 Wij kunnen ons geheel in de aanbevelingen van de auteurs vinden. Dit laat echter onverlet de vragen welke de beste afkappunten zijn en of er klinisch nuttige interventies mogelijk zijn.

Met de suggestie speciale counselors op te leiden om patiënten bij keuzen te begeleiden hebben wij niet bedoeld dat alle patiënten door deze counselors gezien zouden moeten worden, vandaar dat ook uitdrukkelijk het verbreiden van kennis genoemd is en het individueel voorlichten door de eigen huisarts, verloskundige of gynaecoloog. Wel is het zo dat de toename in mogelijkheden voor prenatale diagnostiek en screening een belangrijke voorlichtingsinspanning zal vragen. Deze vraag houdt geen gelijke tred met het aantal opgeleide gynaecologen en klinisch genetici. Aan deze voorlichting en begeleiding zitten ook veel aspecten die niet per se door een gynaecoloog of klinisch geneticus gedaan hoeven te worden. In Angelsaksische landen functioneren reeds enige jaren genetische assistenten. In Nederland worden voorbereidende stappen gedaan. Voor patiënten voor wie de keuze tussen niets doen, serumscreening, vlokkentest of vruchtwaterpunctie erg complex is, kan het inschakelen van een dergelijk genetisch assistent nuttig zijn. Ook kan het in centra waar de vraag naar serumscreening erg groot is vanuit het oogpunt kwaliteit van voorlichting en vanuit financieel-economisch oogpunt verstandiger zijn voor deze voorlichting een genetisch assistent in te schakelen dan een gynaecoloog. In ieder geval zal de aanbieder van serumscreening gemotiveerd moeten zijn om tijd uit te trekken voor informatieoverdracht, die niet altijd eenvoudig is. Met die motivatie valt of staat inderdaad de serumscreening.

Het pleidooi van Kleiverda ondersteunen wij. Aanbevelen van universele screening van alle zwangeren is geenszins ons doel geweest. Wel hebben wij gepoogd te inventariseren waar de lacunes zitten die opgevuld moeten worden vooraleer wij hier in Nederland een onderbouwde discussie over kunnen hebben. Dat er voor serumscreening een plaats is, lijdt voor ons geen twijfel. De vraag is echter op welke wijze wij hier in Nederland het beste mee om kunnen gaan.

Verder willen wij opmerken dat er een wezenlijk onderscheid is tussen vrouwen die enkel wegens hun leeftijd een verhoogd risico hebben en vrouwen die dat hebben wegens hun familieanamnese. In het eerste geval gaat het om een grote groep patiënten met een risico op Down-syndroom van maximaal 0,5-1,5% (36-40 jaar). In het tweede geval praat men over een veel kleinere groep met risico's op een kind met een ernstige aandoening die in de orde van grootte van 10-50% kunnen liggen. Voor deze laatste groep zal serumscreening nooit een alternatief zijn, voor de eerste groep is het dat in toenemende mate. Ook de ‘leeftijdsstrategie’ beoogt zoveel mogelijk kinderen met Down-syndroom op te sporen bij ouders die dat wensen.

Een mogelijke afnemende maatschappelijke tolerantie ten opzichte van ouders en gehandicapten die ‘door eigen schuld’ geboren worden, waartegen Kleiverda waarschuwt, baart ons ook zorgen. Dit hebben wij duidelijk aan het eind van ons artikel verwoord door met instemming te verwijzen naar het rapport van de Gezondheidsraad-commissie.3