Stereotactische radiochirurgie

Rotterdam, augustus 1995,

Collega Wolbers geeft een overzicht van de therapeutische mogelijkheden van stereotactische bestraling voor arterioveneuze misvormingen (AVM's) en bepaalde hersentumoren (1995;1119-23). Enige voorzichtigheid bij de stelling dat stereotactische bestraling de aangewezen therapie kan worden bij kleinere AVM's (< 3,5 cm) is geboden. Er zijn geen direct vergelijkende onderzoeken verricht. In plaats daarvan noemt Wolbers de beslissingsanalyse van Hudgins,1 die radiochirurgie (‘gamma knife’), microchirurgie en geen behandeling voor AVM's met behulp van beslissingsanalyse vergeleek. Deze analyse kent echter enige belangrijke methodologische onvolkomenheden.2 Ten eerste wordt niet duidelijk beschreven om wat voor patiënten het nu gaat. Leeftijd en geslacht van de patiënt en grootte en locatie van de AVM blijven onvermeld. Ten tweede werd de levensverwachting van onbehandelde patiënten die geen bloeding kregen bepaald aan de hand van de gemiddelde leeftijd van patiënten die overleden aan een andere oorzaak dan een hersenbloeding in het onderzoek van Ondra et al.,3 zonder dat rekening werd gehouden met censurering: Hudgins liet zo de patiënten die lang genoeg in leven bleven om het einde van het onderzoek te halen buiten beschouwing, en onderschatte daarmee de levensverwachting. De levensverwachting na behandeling was daarentegen correct geschat met behulp van Amerikaanse overlevingsstatistieken. Zo ontstond in deze analyse de valse indruk dat na de behandeling de levensverwachting sterk zou verbeteren, zelfs als er geen bloedingen werden voorkomen. Ten derde werd in de analyse de tijdelijke morbiditeit na microchirurgie verwerkt door 1,3 jaar (3&percnt;) van de totale levensverwachting af te trekken. Hiermee is deze morbiditeit te zwaar gewogen.4

Alhoewel beslissingsanalyse een belangrijke bijdrage kan leveren aan de klinische besluitvorming,5 vooral als vergelijkende onderzoeken ontbreken, menen wij dat in dit geval geen solide basis wordt geleverd voor het beleid bij patiënten met een AVM.

Wij hopen, met Wolbers, dat de veelbelovende indruk die de stereotactische radiotherapeutische behandeling wekt, in de nabije toekomst kan worden aangevuld met onderzoeksresultaten die de vergelijking tussen de diverse behandelmethoden mogelijk maken, en die de toets der kritiek kunnen doorstaan.

Amsterdam, september 1995,

Onderwerp van de repliek van de collegae Dippel, Avezaat en Habbema is dat ik mij onterecht heb laten overtuigen door de publikatie van Hudgins, waarin wordt geconcludeerd dat voor alle arterioveneuze misvormingen (AVM's) met een diameter < 3 cm radiochirurgie de te verkiezen behandeling is.1

De kritiek op het ontbreken van data betreffende leeftijd, geslacht, AVM-grootte en -lokalisatie is in absolute zin terecht. Deze gegevens zijn echter goed te achterhalen via de door Hudgins aangehaalde onderzoeken, die elk voor zich normatief zijn voor kwalitatief goede behandeling van AVM's. Bovendien blijkt uit zijn discussieparagraaf dat Hudgins de onvergelijkbaarheid van deze basisgegevens beseft. Hij wijst erop dat niet zozeer leeftijd, geslacht en de grootte van de AVM de uitkomst bepalen, als wel de plaats in de hersenen, en plaats en aantal van de voedende arteriën en drainerende venen. Het zijn dus juist de – op grond van lokalisatie in hersenstam, basale ganglia en achterste schedelgroeve – ongunstige AVM's die overblijven voor radiochirurgie. Deze riskante AVM's worden van excisie-chirurgie uitgesloten en bleven in het verleden daarom zelfs onbehandeld.

Het tweede punt van kritiek behelst de door censurering onderschatte levensverwachting bij de onbehandelde groep. Ook dit is op zich een terechte kritiek, doch ze is niet van invloed op de conclusie. Want als wij de levensverwachting conform Amerikaanse overlevingsstatistieken verrekenen in de beslisboom, voegt dit weliswaar 9,5 jaar toe aan de levensverwachting van een 34-jarige patiënt, doch blijft de levensverwachting van de conservatief behandelde groep met het nieuwe totaal van 32,8 extra jaren nog steeds beneden de 36,7 extra jaren van de microchirurgisch behandelden en de 40 extra jaren van de radiochirurgisch behandelden.

Het derde punt van kritiek betreft het te zwaar wegen van de tijdelijke morbiditeit na microchirurgie. Hudgins noemt inderdaad geen bron. Het is echter de vraag of een door Dippel et al. genoemde in voorbereiding zijnde publikatie tot heroverweging zal nopen. Want zelfs als wij de invloed van tijdelijke morbiditeit na excisie op nihil stellen en dat in de beslisboom verrekenen, voegt dit 1,06 jaar toe aan de levensverwachting van de microchirurgisch behandelden, die dan met 37,8 jaar nog steeds achterblijft bij de 40 jaar van de radiochirurgisch behandelden.

Al rekenend moet men dus tot de overtuiging komen dat onze beleidskeuze de toets der kritiek wel degelijk kan doorstaan. De radiochirurgie biedt een relatief hoog succespercentage tegen een minimale kans op complicaties. Daardoor staat ons bovendien niets in de weg om een niet geslaagde radiochirurgische behandeling – na een adequaat interval – te herhalen. Want wat ik in mijn argumentatie buiten beschouwing heb gelaten, maar wat op de achtergrond wel degelijk een rol speelt bij mijn advies aan patiënten, is dat het bij de radiochirurgie om een in hoge mate patiëntvriendelijke dagbehandeling gaat, die bovendien half zo duur is.

Beslissingsanalysen hebben, zoals terecht opgemerkt, beperkingen en vergelijkende onderzoeken verdienen inderdaad de voorkeur. Doch ik vrees dat verantwoorde vergelijkende onderzoeken over de behandeling van AVM's in de praktijk niet haalbaar zijn. Al in twee eerdere beslissingsanalysen was conservatieve behandeling (non-operatief of expectatief) als inferieur aan excisie-chirurgie van de hand gewezen.1 Een advies tot interventie is mijns inziens dus obligaat. Daarmee zijn wij voor geselecteerde inoperabele AVM's aangewezen op radiochirurgie. Ook voor de wel operabele AVM's die kleiner zijn dan 3 cm verwacht ik problemen bij een randomisering van de radiochirurgie versus de microchirurgie met haar algehele anesthesie, craniotomie, verblijf op de intensive care-afdeling en opname van minimaal een week. Geen patiënt zal aan de randomisering willen geloven.