Stereotactische bestraling van het vestibulair schwannoom (acusticusneurinoom)

Leiden, december 2000,

Meijer et al. pleiten, namens de Werkgroep Radiochirurgie van het Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit (AZVU), voor radiotherapie als behandeling voor het vestibulair schwannoom (2000:2088-93). Dit behoeft enige relativering om een aantal hierna te vermelden redenen.

In de eerste plaats blijven de andere vormen van beleid/behandeling zoals afwachten en/of chirurgische resectie onderbelicht. Voorts wordt in de inleiding ingegaan op de verschillende vormen van radiotherapie: conventioneel, stereotactisch, gefractioneerd en ‘single dose gamma knife’. Deze begrippen zijn behalve verwarrend ook misleidend voor de patiënt, omdat er gesproken wordt over ‘radiochirurgie’, terwijl er geen mes aan te pas komt en het louter radiotherapie betreft. Een vestibulair schwannoom geeft klachten zoals vertigo en/of gehoorvermindering, echter bijna nooit - zoals de auteurs abusievelijk vermelden - een uitval van de N. facialis.

Het vestibulair schwannoom is een benigne zenuwschedetumor die doorgaans langzaam groeit of stabiel blijft. In de literatuur wordt vermeld dat, weliswaar bij verschillende duur van follow-up, een aanzienlijk deel van de tumoren (26-82%) geen of nauwelijks waarneembare groei vertoont.1 Een afwachtend beleid waarbij tumorprogressie geobjectiveerd wordt met herhaald klinisch, audiometrisch en beeldvormend onderzoek is dus vaak zinvol. Bij toename van klachten of tumoromvang gemeten op de MRI-scan kan alsnog besloten worden tot behandeling.

Meijer et al. vermelden resultaten van radiotherapie van slechts 37 patiënten met een korte follow-up van 25 maanden, terwijl er in het AZVU in 8 jaar (vanaf 1991) toch 116 schwannomen bestraald werden. Enerzijds is de follow-up bijzonder kort, anderzijds doet de vraag zich voor of de vermelde resultaten niet mede of volledig zijn bereikt dankzij het natuurlijke (indolente) groeipatroon. Hoe het effect van de bestraling is gemeten (met CT of met MRI), wordt niet aangegeven. Details over de metingen en de scanrichting zijn relevant omdat het gaat om ‘slechts’ millimeters. De auteurs extrapoleren en na 5 jaar zou 91% progressievrij zijn. Het is onduidelijk wat hiermee bedoeld wordt. Eén patiënt vertoonde tumorprogressie, maar er wordt niet vermeld hoe dit gekwantificeerd is en wat het verdere beleid is geweest. 12 patiënten werden bestraald met een ‘single dose’ en 25 patiënten werden stereotactisch bestraald, een niet onbelangrijk verschil in techniek dat bij het beschrijven van de resultaten niet wordt teruggevonden. Evenmin wordt het gebruik van verschillende doses radiotherapie beschreven. Helaas wordt ook niet gespecificeerd wat de afmeting van de tumoren is geweest. Resultaten worden welhaast zeker - ook bij chirurgische therapie - bepaald door de tumoromvang.

Er wordt ingegaan op behoud van gehoor, dat na 5 jaar 66% zou zijn. Evenals voor ‘tumoromvang’ zijn voor de mate van gehoorvermindering internationale afspraken gemaakt om resultaten uniform te vermelden en te kunnen vergelijken.2 Begrippen als ‘gehoorrest’ of ‘functionerend gehoor’ zijn zinloos als deze niet gespecificeerd worden. De auteurs verzuimen te vermelden dat radiotherapie impliceert dat levenslang klinische en beeldvormende follow-up noodzakelijk is. Men maakt geen melding van de problemen die ontstaan als er ondanks radiotherapie toch tumorprogressie is. In de literatuur wordt door verschillende auteurs vermeld dat het anatomisch sparen van de N. facialis bij chirurgie na radiotherapie nauwelijks mogelijk is.3 Een mutageen effect op de langere termijn valt niet uit te sluiten4 en dient vermeld te worden, temeer daar men een benigne tumor bestraalt.

De resultaten van chirurgische behandeling zijn reeds vele jaren en door diverse instituten gerapporteerd en zijn de laatste 5-10 jaar sterk verbeterd, onder andere door het gebruik van de ‘cranial nerve monitor’, alsmede door centralisatie van de ingrepen. De resultaten hangen vanzelfsprekend af van de ervaring die een operatieteam heeft. Dit team bestaat bij voorkeur uit een neurochirurg en een kno-arts. Voor dit team mag een ‘schwannoomoperatie’ zeker geen zeldzame ingreep zijn. Het resultaat van de chirurgische ingreep is duidelijk over de jaren verbeterd, waardoor de patiënten in de regel zowel professioneel als sociaal goed functioneren.

Zelfs indien de resultaten van chirurgische behandeling zo teleurstellend zouden zijn als de auteurs vermelden, is het te betwijfelen of de door hen gepresenteerde vormen van radiotherapie een goed alternatief zijn, dit vooral met het oog op de toestand van de patiënt op de lange termijn. Wij menen dat de auteurs er niet in zijn geslaagd om een minimum aan wetenschappelijk onderbouwde argumenten te presenteren om de toepassing van deze therapie als duurzame behandeling bij het vestibulair schwannoom zo sterk aan te bevelen.

Het blijft de vraag of de inhoud van het onderhavige artikel wat al te prematuur is en meer gebaseerd is op ‘marketing’ dan gericht op ‘evidence-based medicine’. De met regelmaat verschijnende wervende nieuwsbrief van deze Werkgroep Radiochirurgie roept gelijkluidende vragen op en moet ons inziens met terughoudendheid worden geïnterpreteerd. Het is betreurenswaardig dat er geen kno-arts in de werkgroep participeert, alleen al om aspecten van het gehoor adequaat te onderzoeken en te beschrijven.

Amsterdam, december 2000,

Van der Mey et al. stellen in hun reactie dat de andere vormen van beleid/behandeling zoals afwachten en/of chirurgische resectie in ons artikel onderbelicht blijven. Dit is inderdaad het geval. De opzet van dit artikel is immers de stereotactische bestraling van het vestibulair schwannoom te beschrijven en de internationale en nationale resultaten daarvan te bespreken. Het is niet de bedoeling geweest deze behandelingsvorm af te zetten tegen andere beleidsopties.

Wij zijn het ook geheel eens met Van der Mey et al. dat de verschillende vormen van radiotherapie verwarrende en soms mogelijk misleidende begrippen zijn. Dit is ook de reden dat wij in ons artikel uitgebreid op de nomenclatuur zijn ingegaan. Het begrip ‘radiochirurgie’ (‘radiosurgery’) komt overigens uit de ‘snijdende’ hoek en heeft destijds tijdens de internationale ontwikkeling van de stereotactische bestraling tot veel discussie geleid. Het is nu sinds circa 10 jaar een internationaal gevestigd begrip. Om nu deze naamgeving opnieuw aan de orde te stellen, lijkt ons niet verhelderend.

Van der Mey et al. melden dat een vestibulair schwannoom zelden uitval geeft van de N. facialis. Dit is correct. Deze uitval wordt wel vooral beschreven na de chirurgische behandeling van het vestibulair schwannoom.1

Voorts stellen zij dat een expectatief beleid vaak zinvol kan zijn. Inderdaad gaan wij slechts over tot behandeling van een patiënt wanneer er klinisch en/of radiologisch progressie van de ziekte is. Wat betreft de in het artikel besproken Amsterdamse resultaten werd de bestralingsindicatie bij alle 37 patiënten gesteld op basis van geobjectiveerde progressie van de tumor op de MRI-scan, toename van de symptomen of een combinatie van beide. De Amsterdamse resultaten zijn beschreven met een relatief korte follow-up van gemiddeld 25 maanden. Uit de internationale literatuur over patiënten die inmiddels langdurig zijn gevolgd (5-10 jaar) blijkt namelijk dat complicaties zich in vrijwel alle gevallen binnen de eerste 2 jaar na de behandeling manifesteren en dat vrijwel alle tumorprogressie zich manifesteert binnen 3 jaar.2 Wij menen dan ook dat de Amsterdamse kortetermijnresultaten reeds zeggingskracht hebben. Overigens zullen de geactualiseerde resultaten met een gemiddelde follow-upperiode van 40 maanden binnenkort worden gepresenteerd.

Van der Mey et al. vragen zich af waarom allerlei details over het Amsterdamse onderzoek ontbreken. Wij hebben echter in dit artikel voor de algemene medische lezer een beeld willen geven van de internationale literatuur betreffende dit onderwerp. Voor de meer geïnteresseerde en in de materie ingewijde lezer betreffende de details van met name de Amsterdamse gegevens verwijzen wij graag naar de referentie waarin uitgebreid wordt ingegaan op onder andere patiëntenselectie, meetmethoden, statistiek, tumordiameters, bestralingstechnische details en gehoorsdefinities.3

Van der Mey et al. menen dat levenslange klinische en beeldvormende follow-up een noodzakelijke implicatie is van stereotactische bestraling van het vestibulair schwannoom. Wil men echter de resultaten op zeer lange termijn kennen, dan geldt dit voor elke benadering van het vestibulair schwannoom, ook de chirurgische. Of dit uiteindelijk klinisch zinvol is, is twijfelachtig. De suggestie dat chirurgie na radiotherapie moeilijker zou zijn, wordt door Van der Mey et al. gestaafd door te refereren aan een casuïstische mededeling over 1 patiënt.4 Precies het tegenovergestelde is echter door Pollock et al. gevonden na analyse van 13 patiënten die na radiochirurgie moesten worden geopereerd.5

Inzake het mogelijke mutagene effect op de langere termijn dient opgemerkt te worden dat het gebruik van ioniserende straling in de geneeskunde inderdaad een, zij het klein, risico met zich brengt en dit dient uiteraard meegewogen te worden bij elke beslissing. Echter, de kans hierop wordt bij dit type behandeling bij deze indicatie als zeer gering ingeschat.6 7

Wij zijn bijzonder verheugd dat de gerapporteerde resultaten van chirurgische behandelingen de laatste 5 jaar verbeterd zijn. Wij menen echter dat het voor de patiënt van groot belang is goed en volledig geïnformeerd te worden over alle verschillende behandelingsopties voor het vestibulair schwannoom, derhalve inclusief stereotactische bestraling. Bekendheid geven aan een relatief nieuwe behandeling in de medische literatuur is daar een begin van. Als deze informatie bovendien gebaseerd is op wetenschappelijk onderzoek dat gepubliceerd is in gezaghebbende, internationale, ‘peer-reviewed’ tijdschriften lijkt de term ‘marketing’ allerminst op zijn plaats.

Samenvattend zijn wij dan ook van mening dat het artikel niet als prematuur gekenschetst kan worden, maar een goed overzicht geeft van de huidige stand van zaken betreffende stereotactische bestraling bij vestibulaire schwannomen.