Stereotactische radiochirurgie

Klinische praktijk
J.G. Wolbers
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1995;139:1119-23
Download PDF

artikel

Inleiding

Sinds mei 1991 past men in het Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit te Amsterdam stereotactische radiochirurgie toe. Een multidisciplinair team, bestaande uit neurochirurg, radiotherapeut, neuroradioloog, radiofysicus en hun medewerkers, verricht deze behandeling, in het kader van een project binnen de Ontwikkelingsgeneeskunde. Stereotactische radiochirurgie is een nieuwe behandelingsvorm, die de laatste jaren internationaal een grote vlucht heeft genomen. Het indicatiegebied – bepaalde arterioveneuze misvormingen en bepaalde hersentumoren – en de resultaten beginnen zich nu enigszins af te tekenen.

De term stereotactisch is afgeleid van de Griekse woorden ‘stereos’ (drie dimensies, ruimte) en ‘taxis’ (ordening).1 In de neurochirurgie houdt stereotaxie in dat met behulp van een driedimensionaal lokalisatie-apparaat uiterst nauwkeurig een intracranieel doelwit wordt bereikt. Stereotactische radiochirurgie is een techniek waarbij aan een stereotactisch gelokaliseerd intracranieel doelwit in één sessie een afdoende dosis ionizerende straling wordt toegediend. Formeel vallen binnen deze typering zowel de inwendige als de uitwendige bestralingsmethoden. Bij de inwendige methode worden radioactieve bronnen zelf in het doelvolume gebracht; men spreekt daarbij echter meestal van brachytherapie, soms van interstitiële radiochirurgie. Gewoonlijk verstaat men onder stereotactische radiochirurgie alleen de uitwendige bestralingsvorm. Dit overzichtsartikel is beperkt tot de laatste.

Bij stereotactische radiochirurgie worden dunne stralingsbundels van buitenaf en vanuit verschillende richtingen op het doelvolume gericht. Daar komt dus een kruisvuur van straling samen. Door de vele verschillende invalsrichtingen komt er buiten het doelvolume slechts weinig straling terecht, waardoor de tolerantiedosis van het gezonde hersenweefsel niet wordt overschreden. Typisch voor stereotactische radiochirurgie is de steile dosisgradiënt rond het doelvolume. De diameter van een bundel is in principe gelijk aan die van het doelgebied. Het doelvolume kan echter desondanks niet groter zijn dan circa 3,5 cm in diameter. Een stralingsbundel met een grotere diameter zou namelijk resulteren in te veel overlapping van bundels in het gebied rondom het doelvolume, wat een ongewenste verhoging van de dosis op het omringende gezonde weefsel tot gevolg zou hebben. Van wezenlijk belang is uiteraard de nauwkeurigheid waarmee het doelgebied wordt gelokaliseerd en de bestraling wordt uitgevoerd.

Aanvankelijk werd de stereotactische bestraling uitsluitend uitgevoerd met behulp van een zogenoemd gamma knife, de speciaal daarvoor ontwikkelde bestralingsapparatuur met Cobalt-60-bronnen. Deze zijn gerangschikt in een groot helmvormig apparaat, waarin zich gaten bevinden die de afmetingen van de bundeltjes bepalen. Het doelvolume in de schedel wordt daarbij exact in het centrum van de helm gepositioneerd. Het eerste gamma knife dateert van 1968 en de pioneer is de Stockholmse neurochirurg Leksell, in nauwe samenwerking met de fysici Liden en Larsson. De laatste jaren kunnen echter ook lineaire versnellers (LINAC's) worden gebruikt; deze conventionele bestralingsapparatuur bleek te kunnen worden aangepast voor de uiterst precieze behandeling van de in aanmerking komende neurochirurgische aandoeningen. Indien een dergelijke lineaire versneller specifiek is ontworpen voor radiochirurgie, spreekt men ook wel van een ‘X-knife’. Behalve van het gamma knife en de LINAC, die werken met fotonen als stralingsbron, wordt er op enkele plaatsen in de wereld ook wel gebruik gemaakt van de zogenaamde ‘Bragg peak’-therapie, werkend met hoog energetisch geladen zware deeltjes, zoals protonen, als stralingsbron.

Wat betreft de indicatiestelling en de resultaten bestaat er geen verschil tussen radiochirurgie met een gamma knife en met een LINAC. Het gaat immers bij beide technieken om een stereotactische lokalisatie van de aandoening en een stereotactische aflevering van externe radiatie door fotonenbundels met steile dosisgradiënten. Verder kan men bij bestraling met de LINAC gebruik maken van een basisframe dat nauwkeurig herplaatsbaar is aan het hoofd van de patiënt, zonder dat, zoals bij radiochirurgie, penetrerende huidverwondingen hoeven te worden gemaakt. Hierdoor wordt, in tegenstelling tot bij een gamma knife, gefractioneerde stereotactische bestraling mogelijk (daarbij wordt de stralingsdosis in fracties over een bepaalde tijd toegediend). Dit wordt in het algemeen stereotactische radiotherapie genoemd. Voor de toekomst is vooral van belang dat de afwijkingen groter dan 3,5 cm diameter in aanmerking komen voor gefractioneerde stereotactische behandeling. Voorts biedt de fractionering radiobiologische voordelen bij de behandeling van tumoren. Immers, tumorcellen bevinden zich in wisselende fasen van de celcyclus, met in elke fase wisselende gevoeligheid voor straling. Bovendien krijgt het omringende weefsel in de perioden tussen de behandelfracties gelegenheid zich te herstellen van de (subtoxische) straling. De afbakening van de indicatiegebieden voor de stereotactische radiochirurgie (met eenmalig hoge dosis) versus de stereotactische radiotherapie (gefractioneerd) is echter nog niet uitgekristalliseerd. Wat betreft de technische aspecten beperkt dit artikel zich tot de externe bestraling met een eenmalige hoge dosis met de lineaire versneller.

Techniek

De radiochirurgische LINAC-behandeling is arbeidsintensief, maar kan in principe poliklinisch plaatsvinden. Ze is onder te verdelen in de selectie en de lokalisatie van het doelgebied, de berekening van de stralingsdosis, de verificatie van de nauwkeurigheid, de positionering van de patiënt en uiteindelijk de bestraling.

Lokalisatieprocedure

Voor de lokalisatieprocedure is de aandoening uitgebreid in kaart gebracht. Op de dag van de behandeling vindt de finale afbeelding van het doelgebied plaats, bij arterioveneuze vaatmisvormingen door middel van angiografie en bij gezwellen met behulp van computertomografie (CT). Voor de lokalisatieprocedure wordt aan de schedel van de patiënt, na anesthesie van huid en periost, een basisring onwrikbaar bevestigd. Op deze ring plaatst men een lokalisatieframe, dat een vaste positie heeft ten opzichte van de ring en is voorzien van markeringen die zichtbaar worden op de afbeeldingen van het doelgebied (figuur 1). Aldus is een exacte plaatsbepaling mogelijk van het doelgebied ten opzichte van de onbeweeglijk bevestigde basisring. Deze blijft tijdens de hele behandeling aan de patiënt verankerd.

Dosisberekening

De diameter van de stralenbundel komt, zoals gezegd, in principe overeen met de diameter van het doelvolume (figuur 2). Bij de bepaling van de hoeveelheid straling houdt men onder meer rekening met de verschillende afstanden die de stralingsbundels afleggen van het schedeloppervlak tot het doelgebied (figuur 3). Na de berekening wordt de dosisverdeling gesuperponeerd op het CT-scanbeeld, waardoor de te geven dosis in relatie kan worden gebracht tot de anatomie van de patiënt. Uit de dosisberekening volgen voorts gegevens die betrekking hebben op de duur van de bestraling.

Verificatie

Ter verificatie van de nauwkeurigheid vindt, direct voor de bestraling, een simulatie van de bestraling plaats (figuur 4). Slechts minimale afwijkingen (maximaal 1 mm) worden geaccepteerd. Bij een grotere afwijking wordt de oorzaak ervan nagegaan en worden waar nodig correcties aangebracht.

Positionering van de patiënt

De patiënt neemt op de bestralingstafel plaats met de basisring gefixeerd in de houder. De tafel dient zodanig te worden gepositioneerd dat het isocentrum van de LINAC exact gericht staat op het centrum van het doelvolume (figuur 5). Tijdens de roterende bewegingen van de LINAC blijft de stralenbundel steeds gericht op dit isocentrum, en dus op het doelgebied.

De bestraling zelf duurt ongeveer een half uur, terwijl de hele behandeling een dag in beslag neemt.

Indicaties en klinische resultaten

In grote lijnen zijn er vier indicatiegebieden voor radiochirurgie. De eerste drie zijn arterioveneuze vaatmisvormingen (AVM's), langzaam groeiende tumoren (vaak aan de schedelbasis) en circumscripte maligne hersentumoren. Deze moeten alle klein (maximale diameter 3,5 cm) en scherp afgrensbaar zijn. De vierde indicatie is de groep van functionele aandoeningen, zoals tremoren, hardnekkige en onduldbare pijn, obsessief-compulsieve aandoeningen, medicamenteus onbehandelbare focale epilepsie en trigeminusneuralgie. De radiochirurgische ervaring met deze groep aandoeningen is echter nog te beperkt,2 en blijft daarom hier buiten beschouwing.

Arterioveneuze misvormingen

De meeste radiochirurgische ervaring bestaat bij de behandeling van patiënten met A VM's. Veelal gaat het om kleine en voor chirurgische extirpatie ongunstig, bijvoorbeeld in de dominante hemisfeer of centraal, gelegen AVM's. Radiochirurgische behandeling elimineert, in tegenstelling tot extirpatie, de kans op cerebrale of cerebellaire hemorragie echter niet direct, want de uitwerking van ionizerende straling via een voortschrijdende oblitererende vasculitis neemt tijd in beslag. Ondertussen blijft de kans op intracraniële bloeding bestaan. Conform het natuurlijke beloop zou deze kans 4 per jaar bedragen.3

Bij een volledig expectatief beleid bleek dit overigens neer te komen op 40 in de eerste 10 jaar. De jaarlijkse bloedingskans lijkt niet te worden beïnvloed door de wijze – bloeding, epilepsie of toevallige bevinding – waarop de AVM zich presenteert. De kans op ernstige, blijvende neurologische schade na zo een hemorragie bedraagt ongeveer 1,7 per jaar en de kans op overlijden bijna 1 per jaar. Dat wil zeggen dat twee derde van de patiënten die getroffen worden door een bloeding, komt te overlijden of er ernstige neurologische uitvalsverschijnselen aan overhoudt. Daarom geniet (al dan niet stereotactisch gestuurde) extirpatie, ondanks de mogelijke complicaties, in het geval van een AVM met een gunstige lokalisatie tot nu toe algemeen de voorkeur. Een zeer recente verhandeling verdedigt echter tamelijk overtuigend radiochirurgische behandeling van alle AVM's 4 In ieder geval is stereotactische radiochirurgie de beste behandelingsvorm voor een klein en riskant gelegen AVM.

Wereldwijd bedraagt het aantal met stereotactische radiochirurgie behandelde AVM's inmiddels meer dan 6000.5 Hoe kleiner de radiochirurgisch behandelde AVM, des te groter is het succesvolle obliteratiepercentage. Voor de hele groep AVM's met een diameter 67 De kans op een complicatie van stereotactische radiochirurgie, namelijk neurologische uitvalsverschijnselen door schade aan aangrenzend normaal weefsel, is ongeveer 6, waarvan circa 3 blijvend van aard. Er is geen sterfte ten gevolge van de behandeling zelf te verwachten.

Langzaam groeiende tumoren

Het indicatiegebied van de langzaam groeiende tumoren beslaat vooral schedelbasistumoren, zoals craniofaryngeomen, chordomen, chondrosarcomen, hypofysetumoren, en vooral neurinomen van de N. vestibulocochlearis (N. acusticus) en meningeomen aan de schedelbasis. In principe kan het gaan om een primair radiochirurgische behandeling of om een adjuvante behandeling na een onvolledige chirurgische excisie. In alle primair radiochirurgisch te behandelen gevallen zal eerst – meestal via een stereotactisch biopt – histologische diagnostiek nodig zijn. Alleen voor de acusticusneurinomen wordt hierop een uitzondering gemaakt, gezien hun typische presentatie en karakteristieke lokalisatie met groei in de meatus acusticus internus.

In tegenstelling tot bij de behandeling van AVM's, speelt bij die van tumoren de afweging van stereotactische radiochirurgie (eenmalige hoge dosis) versus stereotactische radiotherapie (gefractioneerd) een rol. Behalve het reeds genoemde verschil in gevoeligheid binnen de celcyclus, brengt fractionering met zich dat het verschil in gevoeligheid tussen tumorweefsel en normaal weefsel beter wordt benut: zo krijgen bijvoorbeeld eventuele hersenzenuwen in het doelgebied de kans zich tussentijds te herstellen. Een discussie hierover begint de laatste tijd op gang te komen.8

Bij acusticusneurinomen zijn de resultaten van radiochirurgische behandeling van dien aard dat sommigen de patiënt deze behandelingsvorm als een volwaardig alternatief voor open chirurgie aanbieden. De sterfte en de morbiditeit bij operatieve extirpaties (bijvoorbeeld (wond)infecties, liquorlekkage, meningitis en longembolie) ontbreken immers. Het aantal gevallen van cerebellaire infarcering, (radio)schade aan de hersenstam of toename van uitval van de meest betrokken hersenzenuwen (N. vestibulocochlearis, N. facialis en N. trigeminus) is vooralsnog zeker niet groter dan bij chirurgische excisie.910 De radiochirurgischetherapeutische resultaten op de lange termijn bij de beheersing van tumorgroei zullen de doorslag moeten geven bij het maken van de keuze. In de radiochirurgisch behandelde patiëntengroep met de langste follow-up (gemiddeld 54 maanden) werd tumorschrompeling of stilstand van de tumorgroei bereikt bij 85 van 209 patiënten met 219 tumoren.10 De behandeling conserveerde of verbeterde het gehoor bij 24, maar leidde bij 53 tot geringe verslechtering en bij 23 tot blijvend ernstig of compleet gehoorverlies. Verslechtering van de N. facialis-functie deed zich voor bij 16, gewoonlijk na een latente periode van 6-8 maanden en meestal gevolgd door herstel na nog eens 6-12 maanden. Van de patiënten werd 8 geconfronteerd met ernstig gevoelverlies in het gelaat, eveneens na een latentie van 6-8 maanden, echter zonder neiging tot herstel. Drie patiënten hadden een liquordrain nodig, vanwege tijdelijk peritumoraal oedeem en een daardoor veroorzaakte belemmering van de normale liquorafvoer.

Over de radiochirurgische behandeling van chordomen, chondrosarcomen en dergelijke zijn alleen casuïstische berichten gepubliceerd. Meer ervaring bestaat met radiochirurgisch behandelde meningeomen aan de schedelbasis, bij patiënten van wie het overgrote deel voordien al een of meer craniotomieën had ondergaan.611 Niet in alle groepen patiënten werd een zelfde succes geboekt als bij de 50 patiënten van wie 54 tumorregressie en 38 stilstand van tumorgroei vertoonde na 2 jaar.12 Bij 3 patiënten werd na 3-12 maanden neurologische uitval als gevolg van radiatieschade waargenomen; de uitval toonde echter nog een neiging te verminderen. De gewoonlijk langzame groei van meningeomen in aanmerking genomen, kunnen nu nog geen uiteindelijke conclusies worden getrokken.

Toch lijkt de stereotactische radiochirurgie een relatief veilige en effectieve therapie voor bepaalde patiënten met een langzaam groeiende intracraniële tumor. Dit geldt in het bijzonder voor gevallen waarbij alleen een incomplete excisie mogelijk bleek, leidend tot een resttumor met een diameter kleiner dan 3,5 cm.

Circumscripte maligne tumoren

Ervaring met radiochirurgie bij astrocytomen, oligodendrogliomen, ependymomen, pinealomen en medulloblastomen bestaat nauwelijks of niet, doordat deze tumoren veelal te groot of slecht afgrensbaar zijn.

Hersenmetastasen daarentegen zijn vaak wel goed afgrensbaar (en bolvormig) en lijken een omvangrijk indicatiegebied voor stereotactische radiochirurgie te gaan vormen.61314 Men meldt een stilstand van tumorgroei bij niet minder dan 94 van de gevallen en een overlevingstijd met behoud van kwaliteit van leven, die vergelijkbaar is met die na de huidige standaardbehandeling (voor solitaire hersenmetastasen), te weten resectie gevolgd door totale schedelbestraling. In deze radiochirurgisch behandelde patiëntengroepen bevonden zich bovendien ook patiënten die niet in aanmerking komen voor chirurgie op grond van een slechte algemene toestand, multipele hersenmetastasen of een progressieve metastasering. Zelfs patiënten met een geschatte overlevingstijd van slechts 3 maanden of met meerdere hersenmetastasen (maximaal 3) werden met radiochirurgie behandeld en hadden daar profijt van. Bij de meeste patiënten verdwenen de neurologische symptomen en kon het gebruik van dexamethason worden stopgezet. Of ook na stereotactische radiochirurgie totale-schedelbestraling is geïndiceerd, staat nog ter discussie. Mogelijk kan men het aantal bestralingssessies beperken door een eventueel volgende cerebrale metastase af te wachten en pas dan opnieuw poliklinisch radiochirurgisch te behandelen.13

Toekomstige ontwikkelingen

De radiochirurgische behandeling is problematisch bij tumoren en vaatafwijkingen met een onregelmatige vorm. Het is dan namelijk moeilijk een nauwkeurige driedimensionale bestraling te geven, zodanig dat alleen het onregelmatig gevormde doelvolume wordt bestraald en aangrenzend gezond weefsel geen hoge dosis krijgt. Een mogelijkheid is om met meerdere isocentra te werken. Het probleem daarbij is het verkrijgen van een min of meer homogene dosisverdeling. Het gebruik van ‘collimator shaping’-technieken voor het verkrijgen van niet-cirkelvormige bundels lijkt een verbetering. Ook wordt er gewerkt aan bestralingsbundels die, computergestuurd, tijdens de boogrotaties van de LINAC voortdurend worden aangepast aan de vorm van het doelgebied (twee dimensies) zoals dit door de bundel wordt ‘gezien’ vanuit de betreffende invalshoek (‘beams eye view’). Van deze laatste ontwikkeling mag men veel verwachten.

Stereotactische radiochirurgie lijkt, gezien de gerapporteerde resultaten en het patiëntvriendelijke karakter – en de ongetwijfeld gunstige kosten-batenverhouding – de aangewezen behandelingsvorm te worden voor bepaalde neurochirurgische aandoeningen.

Ik dank prof.dr.H.A.M.van Alphen, neurochirurg, prof.dr. A.B.M.F.Karim en mw.J.H.Kralendonk, radiotherapeuten, en drs.W.H.Elsenaar, fysicus van de afdeling Radiotherapie, voor hun bijdrage aan dit artikel.

Literatuur
  1. Suss RA. Stereotactic versus stereotaxic. Neurosurgery1993;33:1114.

  2. Lindquist C. Radiosurgery for functional disorders.International conference & course on stereotacticradiotherapysurgery. Book of abstracts. Amsterdam: Vrije Universiteit,1993:5.

  3. Ondra SL, Troupp H, George ED, Schwab K. The naturalhistory of symptomatic arteriovenous malformations of the brain: a 24-yearfollow-up assessment. J Neurosurg 1990;73:387-91.

  4. Hudgins WR. Decision analysis of the treatment of AVMswith radiosurgery. Stereotact Funct Neurosurg 1993;61 Suppl 1:11-9.

  5. Lunsford LD. Stereotactic radiosurgery: at the treshold orat the crossroads? Neurosurgery 1993;32:799-804.

  6. Steiner L, Lindquist C, Steiner M. Radiosurgery. In: SymonL, Cailiauw L, Cohadon F, Lobo Antunes J, Loew F, Nornes H, et al, editors.Advances and technical standards in neurosurgery. Wien: Springer,1992;19:19-102.

  7. Columbo F. Linear accelerator radiosurgery of cerebralarteriovenous malformations: technique and results. In: Steiner L, LindquistC, Foster D, Backlund EO, editors. Radiosurgery: baseline and trends. NewYork: Raven Press, 1992:189-94.

  8. Hall EJ, Brenner DJ. The radiobiology of radiosurgery:rationale for different treatment regimes for AVMs and malignanciesreview. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1993;25:381-5.

  9. Flickinger JC, Lunsford LD, Coffey RJ, Linskey ME,Bissonette DJ, Maitz AH, et al. Radiosurgery of acoustic neurinomas. Cancer1991;67:345-53.

  10. Norén G, Greitz D, Hirsch A, Lax I. Gamma kniferadiosurgery in acoustic neurinoma. In: Steiner L, Lindquist C, Foster D,Backlund EO, editors. Radiosurgery: baseline and trends. New York: RavenPress, 1992:141-8.

  11. Duma CM, Lunsford LD, Kondziolka D, Harsh GR 4th,Flickinger JC. Stereotactic radiosurgery of cavernous sinus meningiomas as anaddition or alternative to microsurgery. Neurosurgery1993;32:699-705.

  12. Kondziolka D, Lunsford LD, Coffey RJ, Flickinger JC.Stereotactic radiosurgery of meningiomas. J Neurosurg1991;74:552-9.

  13. Kihlström L, Karlsson B, Lindquist C. Gamma knifesurgery for cerebral metastases. Implications for survival based on 16 yearsexperience. Stereotact Funct Neurosurg 1993;61 Suppl 1:45-50.

  14. Valentino V, Mirri MA, Schinaia G, Dalle Ore G. Linearaccelerator and Greitz-Bergstrom's head fixation system in radiosurgeryof single cerebral metastases. A report of 86 cases. Acta Neurochir (Wien)1993;121:140-5.

Auteursinformatie

Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit, afd. Neurochirurgie, Postbus 7057, 1007 MB Amsterdam.

Dr.J.G.Wolbers, neurochirurg.

Heb je nog vragen na het lezen van dit artikel?
Check onze AI-tool en verbaas je over de antwoorden.
ASK NTVG

Ook interessant

Reacties

Rotterdam, augustus 1995,

Collega Wolbers geeft een overzicht van de therapeutische mogelijkheden van stereotactische bestraling voor arterioveneuze misvormingen (AVM's) en bepaalde hersentumoren (1995;1119-23). Enige voorzichtigheid bij de stelling dat stereotactische bestraling de aangewezen therapie kan worden bij kleinere AVM's (< 3,5 cm) is geboden. Er zijn geen direct vergelijkende onderzoeken verricht. In plaats daarvan noemt Wolbers de beslissingsanalyse van Hudgins,1 die radiochirurgie (‘gamma knife’), microchirurgie en geen behandeling voor AVM's met behulp van beslissingsanalyse vergeleek. Deze analyse kent echter enige belangrijke methodologische onvolkomenheden.2 Ten eerste wordt niet duidelijk beschreven om wat voor patiënten het nu gaat. Leeftijd en geslacht van de patiënt en grootte en locatie van de AVM blijven onvermeld. Ten tweede werd de levensverwachting van onbehandelde patiënten die geen bloeding kregen bepaald aan de hand van de gemiddelde leeftijd van patiënten die overleden aan een andere oorzaak dan een hersenbloeding in het onderzoek van Ondra et al.,3 zonder dat rekening werd gehouden met censurering: Hudgins liet zo de patiënten die lang genoeg in leven bleven om het einde van het onderzoek te halen buiten beschouwing, en onderschatte daarmee de levensverwachting. De levensverwachting na behandeling was daarentegen correct geschat met behulp van Amerikaanse overlevingsstatistieken. Zo ontstond in deze analyse de valse indruk dat na de behandeling de levensverwachting sterk zou verbeteren, zelfs als er geen bloedingen werden voorkomen. Ten derde werd in de analyse de tijdelijke morbiditeit na microchirurgie verwerkt door 1,3 jaar (3&percnt;) van de totale levensverwachting af te trekken. Hiermee is deze morbiditeit te zwaar gewogen.4

Alhoewel beslissingsanalyse een belangrijke bijdrage kan leveren aan de klinische besluitvorming,5 vooral als vergelijkende onderzoeken ontbreken, menen wij dat in dit geval geen solide basis wordt geleverd voor het beleid bij patiënten met een AVM.

Wij hopen, met Wolbers, dat de veelbelovende indruk die de stereotactische radiotherapeutische behandeling wekt, in de nabije toekomst kan worden aangevuld met onderzoeksresultaten die de vergelijking tussen de diverse behandelmethoden mogelijk maken, en die de toets der kritiek kunnen doorstaan.

D.W.J. Dippel
C.J.J. Avezaat
J.D.F. Habbema
Literatuur
  1. Hudgins WR. Decision analysis of the treatment of AVMs with radiosurgery. Stereotact Funct Neurosurg 1993;61 Suppl 1:11-9.

  2. Habbema JDF, Bossuyt PMM, Dippel DWJ, Marshall S, Hilden J. Analysing clinical decision analyses. Stat Med 1990;9:1229-42.

  3. Ondra SL, Troupp H, George ED, Schwab K. The natural history of symptomatic arteriovenous malformations of the brain: a 24-year follow-up assessment. J Neurosurg 1990;73:387-91.

  4. Dippel DWJ, Habbema JDF. Decision analysis in the clinical neurosciences. A systematic review. Eur J Neurol &lsqb;ter perse&rsqb;.

  5. Habbema JDF. Beslissingsondersteunende technieken voor de kliniek. [LITREF JAARGANG="1988" PAGINA="343-9"]Ned Tijdschr Geneeskd 1988;132:343-9.[/LITREF]

Amsterdam, september 1995,

Onderwerp van de repliek van de collegae Dippel, Avezaat en Habbema is dat ik mij onterecht heb laten overtuigen door de publikatie van Hudgins, waarin wordt geconcludeerd dat voor alle arterioveneuze misvormingen (AVM's) met een diameter < 3 cm radiochirurgie de te verkiezen behandeling is.1

De kritiek op het ontbreken van data betreffende leeftijd, geslacht, AVM-grootte en -lokalisatie is in absolute zin terecht. Deze gegevens zijn echter goed te achterhalen via de door Hudgins aangehaalde onderzoeken, die elk voor zich normatief zijn voor kwalitatief goede behandeling van AVM's. Bovendien blijkt uit zijn discussieparagraaf dat Hudgins de onvergelijkbaarheid van deze basisgegevens beseft. Hij wijst erop dat niet zozeer leeftijd, geslacht en de grootte van de AVM de uitkomst bepalen, als wel de plaats in de hersenen, en plaats en aantal van de voedende arteriën en drainerende venen. Het zijn dus juist de – op grond van lokalisatie in hersenstam, basale ganglia en achterste schedelgroeve – ongunstige AVM's die overblijven voor radiochirurgie. Deze riskante AVM's worden van excisie-chirurgie uitgesloten en bleven in het verleden daarom zelfs onbehandeld.

Het tweede punt van kritiek behelst de door censurering onderschatte levensverwachting bij de onbehandelde groep. Ook dit is op zich een terechte kritiek, doch ze is niet van invloed op de conclusie. Want als wij de levensverwachting conform Amerikaanse overlevingsstatistieken verrekenen in de beslisboom, voegt dit weliswaar 9,5 jaar toe aan de levensverwachting van een 34-jarige patiënt, doch blijft de levensverwachting van de conservatief behandelde groep met het nieuwe totaal van 32,8 extra jaren nog steeds beneden de 36,7 extra jaren van de microchirurgisch behandelden en de 40 extra jaren van de radiochirurgisch behandelden.

Het derde punt van kritiek betreft het te zwaar wegen van de tijdelijke morbiditeit na microchirurgie. Hudgins noemt inderdaad geen bron. Het is echter de vraag of een door Dippel et al. genoemde in voorbereiding zijnde publikatie tot heroverweging zal nopen. Want zelfs als wij de invloed van tijdelijke morbiditeit na excisie op nihil stellen en dat in de beslisboom verrekenen, voegt dit 1,06 jaar toe aan de levensverwachting van de microchirurgisch behandelden, die dan met 37,8 jaar nog steeds achterblijft bij de 40 jaar van de radiochirurgisch behandelden.

Al rekenend moet men dus tot de overtuiging komen dat onze beleidskeuze de toets der kritiek wel degelijk kan doorstaan. De radiochirurgie biedt een relatief hoog succespercentage tegen een minimale kans op complicaties. Daardoor staat ons bovendien niets in de weg om een niet geslaagde radiochirurgische behandeling – na een adequaat interval – te herhalen. Want wat ik in mijn argumentatie buiten beschouwing heb gelaten, maar wat op de achtergrond wel degelijk een rol speelt bij mijn advies aan patiënten, is dat het bij de radiochirurgie om een in hoge mate patiëntvriendelijke dagbehandeling gaat, die bovendien half zo duur is.

Beslissingsanalysen hebben, zoals terecht opgemerkt, beperkingen en vergelijkende onderzoeken verdienen inderdaad de voorkeur. Doch ik vrees dat verantwoorde vergelijkende onderzoeken over de behandeling van AVM's in de praktijk niet haalbaar zijn. Al in twee eerdere beslissingsanalysen was conservatieve behandeling (non-operatief of expectatief) als inferieur aan excisie-chirurgie van de hand gewezen.1 Een advies tot interventie is mijns inziens dus obligaat. Daarmee zijn wij voor geselecteerde inoperabele AVM's aangewezen op radiochirurgie. Ook voor de wel operabele AVM's die kleiner zijn dan 3 cm verwacht ik problemen bij een randomisering van de radiochirurgie versus de microchirurgie met haar algehele anesthesie, craniotomie, verblijf op de intensive care-afdeling en opname van minimaal een week. Geen patiënt zal aan de randomisering willen geloven.

J.G. Wolbers
Literatuur
  1. Hudgins WR. Decision analysis of the treatment of AVMs with radiosurgery. Stereotact Funct Neurosurg 1993;61 Suppl 1:11-9.