Invasieve aspergillose: epidemiologie, diagnose en therapie

Tilburg, mei 1994,

Het artikel over invasieve aspergillose van collega Verweij et al. biedt een fraai overzicht wat betreft incidentie, diagnose en therapie van deze opportunistische infectie met Aspergillus (1994;752-7). De therapie is, zoals wordt gesteld, farmacologisch, waarbij de klinische ervaring met de nieuwere middelen zoals itraconazol nog beperkt is. De chirurgische behandeling wordt eveneens genoemd en er wordt aangegeven dat de mogelijkheden van chirurgische behandeling van patiënten met invasieve pulmonale aspergillose worden beperkt door de uitgebreidheid van de afwijkingen en de toestand van de patiënt. De auteurs stellen dat een zeer belangrijke indicatie voor chirurgisch ingrijpen bij invasieve pulmonale aspergillose de (preventie van) hemoptysis is. De hemoptysis wordt veroorzaakt door infarcering van geïnfecteerde delen van de longen, waardoor holten ontstaan en een vergroot risico bestaat van het zich ontwikkelen van massale bloedingen. De auteurs stellen dat met de resectie van deze geïnfarceerde gebieden ernstige longbloedingen voorkomen kunnen worden. Naast de chirurgische therapie zijn er naar onze stellige mening duidelijke alternatieven: endovasculaire behandelingsmethoden, vooral gericht op de zeer belangrijke hemoptysis bij deze categorie patiënten.1 Endovasculaire embolisatietherapie,

toegepast op systeemarteriën die het pathologische longgedeelte van bloed voorzien, is thans een internationaal aanvaarde en aangewende methode en wij zouden zelfs durven te stellen dat

embolisatie de therapie van eerste keuze dient te zijn bij hemoptysis.12 De afgelopen 15 jaar werden 110 patiënten van binnen en buiten onze instelling naar onze afdeling radiologie verwezen wegens een niet te behandelen hemoptoë. Van deze 110

patiënten hadden 4 pulmonale aspergillose, echter niet van het invasieve type. Bij 3 van de 4 patiënten werd embolisatie verricht van toevoerende systeemarteriën. Bij 1 patiënt was het

vanwege de sterk verwijde en gekronkelde aorta thoracica niet mogelijk voldoende veilig selectief de afwijking te benaderen. Bij 3 patiënten was er sprake van holtevorming in de linker longapex; bij 1 patiënt kwamen de voedende vaten uit de A. sub

clavia, bij een andere patiënt vanuit de linker ramus bronchialis en bij de laatste patiënt kwam het belangrijkste voedende vat vanuit de 5e intercostale arterie links. De aspergillosepatiënten

binnen onze groep waren van hun bloedingen af te helpen met embolisatietechnieken. In één geval bleek het noodzakelijk om meerdere embolisatiesessies te laten plaatsvinden om de patiënt vrij van bloedingen te krijgen.

Bij de patiëntenbenadering is een duidelijk algoritme van belang. In eerste instantie is natuurlijk de thoraxfoto belangrijk en is bronchoscopie noodzakelijk om een goede indicatie te geven aangaande de precieze herkomst van de bloeding. Daarna wordt een overzichtsangiogram van de aorta descendens vervaardigd, waar vaak al een hypertrofische voeder uit naar voren komt. Daarna worden de rami bronchiales rechts en links selectief aangehaakt en alle intercostale arteriën, zowel links als rechts tot op het niveau LI. Als er dan nog geen bloedingsplaatsen of pathologische vaten gevonden worden, verdient het aanbeveling de A. subclavia en zelfs de A. mammaria selectief aan te haken, omdat er anastomose-mogelijkheden aanwezig zijn vanuit het pulmonale vaatbed. Zo zijn er anastomosen tussen ramus bronchialis links en ramus bronchialis rechts; tussen ramus bronchialis en A. intercostalis; tussen A. intercostalis en A. pulmonalis en van al deze systemen ook shunts naar de V. pulmonalis.3 Pathologische vaten en shunts worden geëmboliseerd in dezelfde zitting.1

Nogmaals: de tendens om patiënten met hemoptoë te laten emboliseren en eventueel, indien nodig, later te laten opereren lijkt vaste voet gekregen te hebben.13 Onze ervaring, opgedaan met patiënten gedurende bijna 15 jaar, rechtvaardigt deze gedachtengang.

Nijmegen, mei 1994,

Endovasculaire embolisatietherapie zou inderdaad aangewend kunnen worden om het risico van hemoptysis te verkleinen.

Zoals collegae Lampmann en Palmen aangeven, is er enige ervaring met deze techniek bij de behandeling van patiënten met een aspergilloom, en kan een grotere ingreep zoals een lobectomie vermeden worden. Het is echter van belang dat men zich realiseert dat patiënten met alleen een aspergilloom in een preëxistente holte een andere patiëntengroep vormen dan patiënten bij wie het risico invasieve aspergillose te krijgen is vergroot. De laatstgenoemde groep bestaat meestal uit patiënten met hematologische maligniteiten, die meerdere perioden van ernstige neutropenie doormaken als gevolg van de intensieve chemotherapie. De aanwezigheid bij deze patiënten van een ingekapselde Aspergillus-haard geeft niet alleen een vergroot risico van hemoptysis, maar ook van het (opnieuw) krijgen van invasieve aspergillose tijdens een volgende periode van neutropenie. Chirurgische resectie van het geïnfarceerde gebied of aspergilloom kan plaatsvinden na herstel van het leukocytenaantal, en heeft het voordeel dat naast verlaging van het risico van hemoptysis tevens verlaging van de infectiedruk plaatsvindt. Moreau et al. hebben 6 patiënten met een gelokaliseerde Aspergillus-haard in de long al in een vroeg stadium behandeld door een lobectomie te verrichten, en vonden bij deze patiënten gedurende volgende perioden van neutropenie geen hemoptysis of tekenen van invasieve aspergillose.1