‘Rebound insomnia’ is een toestand van slecht slapen die ontstaat bij abrupt staken van gebruik van sommige hypnotica. Veelal wordt gemeld dat de kwaliteit van het slapen in de rebound-fase zelfs nog slechter is dan vóór het gebruik van de hypnotica. Er ontstaat met andere woorden een slaapkwaliteit minder dan de uitgangssituatie. Naar het inzicht van sommigen gaat het hier vooral om barbituraten en diazepinen, vooral diazepinen met een kortdurende en een middellange eliminatie-halfwaardetijd.1-3 Onder ‘kortdurend’ wordt gewoonlijk enkele uren verstaan, korter dan 4-6 h en voor ‘middellang’ houdt men 8-12 h aan. Op dit moment staat vooral de rebound insomnia in de belangstelling die kan volgen op zowel kortdurende als langdurige behandeling met benzodiazepinen.45 In gevallen waarbij benzodiazepinen met een korte halfwaardetijd zijn gebruikt, wordt ook ‘rebound anxiety’ waargenomen.67
In dit artikel wil ik in het kort om twee redenen voor het verschijnsel ‘rebound…
Artikelinformatie
Slecht slapen door slaapmiddelen ('rebound insomnia') en de plaats van zopiclon
Zwolle, april 1992,
Gaarne wil ik reageren op het commentaar van Kamphuisen (1992;556-8).
In een artikel over rebound-slapeloosheid heb ik de volgende conclusie getrokken:1 ‘Uit de door mij gerefereerde literatuur blijkt dat zopiclon, na een toedieningsperiode van twee tot vier weken in de gebruikelijke dosering van 7,5 mg, geen rebound-slapeloosheid veroorzaakt’. Kamphuisen noemt in zijn commentaar mijn conclusie ‘lichtvaardig’, omdat hij vindt dat in de door mij gerefereerde onderzoeken niet voldoende rekening zou zijn gehouden met de problemen waarop in een artikel van Nicholson wordt gewezen.2 De door mij genoemde artikelen worden echter niet door Nicholson besproken en vertonen ook niet de door hem genoemde problemen. Dit is echter wel het geval met het artikel van Dorian,3 dat door Kamphuisen als belangrijkste onderbouwing van zijn argumentatie wordt gebruikt.
Volgens Kamphuisen zou mijn conclusie zelfs onjuist zijn, omdat uit andere artikelen dan de door mij geraadpleegde een tegengestelde conclusie zou kunnen worden getrokken. Deze opmerking is niet valide en de onderbouwing is onjuist: niet valide omdat de conclusie in mijn referaat zich nu juist beperkt tot de 8 gebruikte artikelen; onjuist omdat het enige artikel waarin van rebound insomnia sprake is,3 gebaseerd is op onderzoek met gezonde vrijwilligers, hetgeen door Nicholson als valkuil wordt genoemd.2 Het is in het artikel van Dorian et al. bovendien onduidelijk of de uitgangssituatie vóór behandeling voldoende lang is bestudeerd, hetgeen essentieel is bij rebound-slapeloosheid.4 Dorian et al. vinden wel een significante verslechtering van de slaap in de onttrekkingsfase ten opzichte van de placebogroep, maar niet ten opzichte van de uitgangssituatie, wat volgens de definitie van Kales zou moeten.4
Het artikel van Dorian et al. wordt nog een aantal keren aangehaald; o.a. in de ‘editorial’ van Lancet over zopiclon.5 In een ander daarin gerefereerd artikel wordt gesproken van een vermindering van de slaapkwaliteit en niet van rebound-slapeloosheid ten gevolge van zopiclon.6 Ook dit verschijnsel heb ik in mijn conclusie als een mogelijkheid genoemd. De enige opmerking over rebound-slapeloosheid in het artikel van Lader en Fricka is weer een verwijzing naar het artikel van Dorian.6 Lader en Fricka concluderen zelf: ‘Rebound effects are minimal with zopiclon’. Goa en Heel vermelden zelden voorkomende rebound insomnia,7 weer gebaseerd op de artikelen van Dorian et al. en Lader en Fricka.
Ten slotte is Kamphuisens conclusie onbegrijpelijk onjuist omdat in het aangehaalde artikel van Mamelak et al. nu juist letterlijk wordt geconcludeerd dat er bij zopiclon in het onderzoek geen rebound-slapeloosheid werd gevonden.8
Het hoofdartikel in Lancet verscheen na het inzenden van de kopij van mijn referaat en kon dus niet worden betrokken in mijn beschouwing.
Kortom, mijn zgn. lichtvaardige en onjuiste conclusie is gebaseerd op acht onderzoeken die door Kamphuisen niet worden weerlegd. Zijn argumentatie stoelt op één discutabel onderzoek en een editorial waarin hetzelfde onderzoek wordt aangehaald. Een ander door hem aangehaald onderzoek geeft juist het ontbreken van rebound-slapeloosheid aan.
Het is ten slotte buitengewoon merkwaardig dat alleen het commentaar van mevrouw Kornaat van de firma Wyeth wordt aangehaald,9 en niet mijn kritische repliek daarbij.10
Dam JG van. Slaapmiddelen en ‘rebound’-slapeloosheid: benzodiazepinen en zopiclon. Pharm Weekbl 1991; 126: 116-7.
Nicholson AN. Hypnotics: rebound insomnia and residual sequela. Br J Clin Pharmacol 1980; 9: 223-5.
Dorian P, Sellers EM, Kaplan H, Hamilton C. Evaluation of zopiclone physical dependence liability in normal volunteers. Pharmacology 1983; 27 (Suppl 2): 228-34.
Kales A, Scharf MB, Kales JD. Rebound insomnia: a new clinical syndrome. Science 1978; 201: 10039-40.
Editorial. Zopiclone: another carriage on the tranquilliser train. Lancet 1990; 335: 507-8.
Lader M, Fricka G. Subjective effects during and on discontinuation of zopiclone and temazepam in normal subjects. Pharmacopsychiatry 1987; 20: 67-71.
Goa KL, Heel RC. Zoplicone. A review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties and therapeutic efficacy as an hypnotic. Drugs 1986; 32: 48-65.
Mamelak M, Scima A, Price V. Effects of zopiclone on the sleep of chronic insomniacs. Pharmacology 1983; 27 (Suppl 2): 156-64.
Kornaat H. Slaapmiddelen en ‘rebound’-slapeloosheid: benzodiazepinen en zopiclon (II). Pharm Weekbld 1991; 126: 555-6.
Dam JG van. Slaapmiddelen en ‘rebound’-slapeloosheid: benzodiazepinen en zopiclon (III). Pharm Weekbld 1991; 126: 556-7.
Slecht slapen door slaapmiddelen ('rebound insomnia') en de plaats van zopiclon
Leiden, mei 1992,
Met mijn artikel heb ik beoogd aandacht te vragen voor het in de algemene praktijk niet zeer bekende verschijnsel van de rebound insomnia, het slecht slapen na onttrekken van slaapmiddelen.
Van Dam heeft in 1991 naar mijn inzicht te ongenuanceerd beweerd dat zopiclon op grond van door hem te schaars gerefereerde literatuur geen rebound-verschijnselen geeft; literatuur waarin het middel gemeenlijk te kortdurend was gebruikt (o.a. Jovanovic en Dreyfus en Mamelak et al., 1983)12 of het onderzoek niet slaappolygrafisch was onderbouwd (o.a. Anderson, 1987).3 Als zopiclon inderdaad geen rebound-verschijnselen veroorzaakt, verdient het extra aandacht ten opzichte van andere tot dusverre bekende slaapmiddelen met een kortdurende halfwaardetijd.
Van Dams mening over zopiclon heb ik genuanceerd door (andere) literatuur te noemen waaruit blijkt dat zopiclon wel degelijk rebound-verschijnselen kan geven en zeker zal gaan geven als Van Dams uitspraken leiden tot meer en meer chronisch gebruik ervan. Gezien het tijdstip waarop de door mij gerefereerde literatuur is verschenen t.o.v. het artikel van Van Dam (1991) vind ik dat hij deze literatuur in zijn beschouwingen had moeten betrekken of zich voorzichtiger had moeten uiten omdat men nu eenmaal altijd wel iets over het hoofd kan zien. Lancet (1990) mag men in zo'n geval niet missen, vind ik, (zeker niet in het antwoord aan Kornaat, dat overigens geheel uit het herhalen van zetten bestaat, reden waarom ik er niet op inging) en Dorian et al. (1983) in een farmacologisch tijdschrift helemaal niet, evenmin de bijdrage van Moleman en Innemee uit 1989 in het door Van Dam gebruikte Pharmaceutisch Weekblad of Zitmans bijdrage in het Geneesmiddelen Bulletin van 1990. Allemaal literatuur die toch tot het dagelijks voer van een farmaceut behoort.
Het gaat mij erom dat niet kan worden volgehouden dat zopiclon absoluut geen rebound-verschijnselen veroorzaakt, ook al staat dat niet in acht van zijn (werkelijk nogal onvolledige) referenties. Ik beweer dus dat Van Dam in dit geval te weinig heeft gelezen, vandaar mijn referenties, die natuurlijk ook nog lang niet volledig zijn. Maar om aan te tonen dat iets niét bestaat, heb je nu eenmaal alles nodig en om aan te tonen dat iets (rebound in dit geval) wèl bestaat, behoef je slechts één werkelijk bewijs.
Jovanovic UJ, Dreyfus JF. Polygrafical sleep recordings in insomniac patients under zopiclone or nitrazepam. Pharmacology 1983; 27 (Suppl 2): 136-45.
Mamelak M, Scima A, Price V. Effects of zopiclone on the sleep of chronic insomniacs. Pharmacology 1983; 27 (Suppl 2): 156-64.
Anderson AA. Zopiclone and nitrazepam: a multicenter placebo controlled comparative study of efficacy and tolerance in insomniac patients in general practice. Sleep 1987; 10 (Suppl I): 54-62.