Hét CVA bestaat niet

Groningen, januari 1992,

Met genoegen hebben wij het fraaie overzicht van de diverse vormen van herseninfarcten en -bloedingen gelezen, dat de collegae Kapelle, Hijdra en Van Gijn geven (1991;2414-8). Met de titel zijn wij het van harte eens; onder de noemer ‘CVA’ gaan zeer uiteenlopende ziektebeelden schuil. Na kennis genomen te hebben van dit artikel zal de lezer echter inzien dat ook het herseninfarct en dé hersenbloeding niet bestaan. Waar gaat het dan om? De vraag, die de auteurs impliciet aan de orde stellen, luidt: ‘Dient de patiënt, bij wie zich een CVA voordoet, altijd verwezen te worden voor verdere diagnostiek?’

Ja, zeggen de auteurs, de term ‘CVA’ is een ‘non-diagnose’; laat huisartsen nu ophouden met deze term als einddiagnose te gebruiken en iedere patiënt verwijzen voor verdere diagnostiek. Alhoewel deze aanpak een aanzienlijke vereenvoudiging van het werk van de huisarts inhoudt, aarzelen wij toch om de auteurs hierin te volgen.

Bijna dagelijks maakt de huisarts samen met patiënten de afweging: wat leveren mogelijke medische interventies de patiënt op? Wat zijn eventuele negatieve effecten ervan? Aan de hand van de beschikbare gegevens hanteert de huisarts een besliskundig model, waarin kosten en baten tegen elkaar afgewogen worden. Dat daarbij vaak gewerkt moet worden met onzekerheden, laat zich raden. Wanneer in het geval van het CVA de auteurs dan ook een duidelijke norm stellen voor het huisartsgeneeskundig handelen, zou men hiervoor een betere onderbouwing verwachten dan in het artikel gegeven wordt. Antwoorden op cruciale vragen blijven achterwege: hoe vaak komen de diverse vormen van infarcten en bloedingen voor, waarin verschillen de behandelingen, wat zijn de respectieve resultaten, wat zijn de bijwerkingen?

Ook zou men zich kunnen afvragen welke implicaties de door de auteurs aanbevolen aanpak heeft voor de kosten van de gezondheidszorg. Zo pleit een kosten-batenanalyse betreffende het gebruik van computertomografie voor een toepassing van dit middel op indicatie.1 Kortom, alvorens een beleid te adviseren moet men beschikken over een besliskundig model, waarin kosten en baten van de diverse mogelijke strategieën vermeld worden. Over deze informatie zouden wij graag beschikken, alvorens wij het voorstel om elke CVA-patiënt te verwijzen in overweging nemen. Tot dan lijkt ons het belang van de patiënt beter gediend met een geïndividualiseerde benadering, zoals in de klinische les van Schuling en Greidanus beschreven.2

Utrecht en Amsterdam, januari 1992,

De collegae Schuling en Meyboom-de Jong komen in het geweer tegen onze aanbeveling dat de huisarts in beginsel iedere patiënt met een beroerte naar de neuroloog zou dienen te verwijzen. Wij voegden daaraan echter toe ‘. .. tenzij de huisarts dit om sociale of andere redenen ongewenst acht’. Deze formulering is met opzet wat vaag gehouden. De inzenders zijn het vermoedelijk met ons eens dat de denkbeelden die in verschillende echelons leven over wat patiënten met een beroerte te winnen hebben bij behandeling in het ziekenhuis meer op intuïtie berusten dan op wetenschappelijke analyse. Het was ons in het artikel vooral te doen om één aspect daarbij, te weten het belang van een nauwkeurige diagnose. Ook voor patiënten die niét verwezen worden, kan men daarbij trouwens een eind komen, op grond van anamnese en onderzoek. Het kennen van ‘de soort beroerte’ is ook in die situatie veelal nuttig voor het kiezen van medicamenteuze behandeling en het stellen van de prognose.

Amsterdam, december 1992,

In het artikel van Kappelle et al. (1991;2414-8) en in een recent overzichtsartikel over de discussies betreffende het al of niet bestaan van het CVA en de tegenstelling tussen de aanhangers van de trombo-embolische theorie versus de hemodynamische theorie voor het ontstaan van herseninfarcten, wordt een groot aantal ingewikkelde moderne methoden van onderzoek besproken.1

Het is mij opgevallen dat daarbij geheel voorbijgegaan is aan een hoogst eenvoudige medische handeling, namelijk het voelen van de pols. Wanneer daarbij een permanente totale onregelmatigheid wordt vastgesteld, is het hoogst waarschijnlijk dat boezemfibrilleren bestaat. Het feit dat daarbij door het ontbreken van een gecoördineerde contractie van de boezem stagnatie van bloed en dientengevolge trombosering in de boezem kunnen plaatsvinden, is wel bekend en los geraakte stukken trombus uit de linker boezem zijn een belangrijke oorzaak van embolieën in de arteriën, ook in de hersenen.

Het constateren van boezemfibrilleren bij een plotseling opgetreden cerebraal accident wijst met grote waarschijnlijkheid op een embolie vanuit de boezem. Ik acht het onjuist dat bij de discussies over het CVA hieraan geen aandacht wordt geschonken.

Utrecht, januari 1993,

Wij zijn zeer vereerd dat professor Formijne de moeite heeft genomen op onze artikelen te reageren. Wij benadrukten dat het CVA niet bestaat, maar dat wel verschillende cerebrovasculaire aandoeningen kunnen worden gedefinieerd en dat onderscheid van de verschillende soorten voor de patiënt belangrijk is. Vermeulen betoogde dat als het CVA niet bestaat, het herseninfarct ook niet bestaat, omdat ook hier zeer uiteenlopende aandoeningen tot het herseninfarct worden gerekend. Vooral in dit laatste artikel werden ingewikkelde moderne methoden van onderzoek besproken, die het inzicht in de pathogenese van herseninfarcten hebben vergroot. Niet al deze methoden worden gebruikt in de ‘gewone patiëntenzorg’.

Wordt de pols dan niet meer gevoeld? Wij kunnen Formijne geruststellen. In het boekje samengesteld door de werkgroep die de consensusbijeenkomst ‘cerebrovasculair accident’ voorbereidde, staat vermeld dat de palpatie van de pols zinvol is en dat bij een irregulaire pols gedacht moet worden aan atriumfibrilleren. De pulsus irregularis perpetuus zijn wij dus nog niet vergeten.1