Het herseninfarct; nieuwe ontwikkelingen

Zie ook het artikel op bl. 1392.

In Nederland krijgen ieder jaar 20.000 mensen een herseninfarct.1 Hoewel bij een aantal van hen de verschijnselen bijna geheel of zelfs volledig verdwijnen, blijft de meerderheid voor de rest van het leven gehandicapt en afhankelijk van de zorg van anderen. Toch heeft onze kennis van het herseninfarct de afgelopen jaren een indrukwekkende ontwikkeling doorgemaakt, en hieraan wordt in dit caput aandacht geschonken. Nieuwe beeldvormende technieken hebben het mogelijk gemaakt diverse vormen van infarcering te onderscheiden en hebben het inzicht vergroot in metabole veranderingen ter plaatse van het infarct en in het omliggende weefsel. Bijzondere oorzaken van cerebrale ischemie werden ontdekt, die vooral van belang bleken te zijn bij jonge patiënten met een herseninfarct. Ten slotte leidden de resultaten van experimentele onderzoeken tot nieuwe ideeën over de behandeling. Helaas hebben diverse grote clinical trials tot nu toe nog geen bruikbare therapie voor het herseninfarct opgeleverd.

Typen infarcten

Vóór de komst van de computertomografie (CT), zo'n 15 jaar geleden, kon men slechts vaststellen dat een patiënt een beroerte had gehad. Op grond van klinische criteria kon men verder vermoeden dat het om een bloeding of dat het om een infarct ging, maar deze criteria bleken lang niet altijd betrouwbaar.2 Met de CT-scan werd het echter mogelijk met zekerheid vast te stellen of de patiënt een bloeding of een infarct had gehad. In de afgelopen jaren werden verschillende vormen van herseninfarcten onderscheiden:

– Corticale infarcten, meestal wigvormige infarcten in het stroomgebied van een of meerdere hoofdtakken van de cerebrale bloedvaten, die voornamelijk door tromboembolie of plaatselijke atherosclerotische plaques veroorzaakt worden. Ook cerebellaire infarcten kunnen beschouwd worden als corticale infarcten.

– Kleine diepe infarcten (3 Deze infarcten kunnen ook voorkomen in de hersenstam.

– Subcorticale infarcten, grote infarcten in de basale kernen en capsulaire regio, die soms de vorm van een komma hebben. In tegenstelling tot de kleine diepe infarcten kunnen deze infarcten ook door emboli in de hoofdstam van het lokale voedende vat veroorzaakt worden, waarbij de cortex via collateralen gespaard blijft.4

– Waterscheidingsinfarcten, die ofwel oppervlakkig gelokaliseerd zijn op de grens van de verzorgingsgebieden van twee grote cerebrale arteriën ofwel subcorticaal op de grens van diepe en oppervlakkige takken van de A. cerebri media. Deze infarcten zijn meestal het gevolg van bloeddrukdalingen.

Het herkennen van deze verschillende vormen van herseninfarcering is belangrijk omdat het ons snel informatie geeft over de ontstaanswijze van het infarct en een richtlijn vormt voor het te volgen beleid. Zo zal men bij een patiënt met een lacunair infarct niet uitgebreid hoeven te zoeken naar een emboliebron in de halsvaten of het hart, terwijl dit wel zinvol is bij patiënten met een corticaal infarct of een groot diep infarct. De CT-scan heeft ons nog meer geleerd: bij ongeveer 14 van de patiënten met slechts minuten of uren durende uitvalsverschijnselen wordt een relevant infarct op de CT-scan gezien, hetgeen betekent dat ‘transient ischaemic attacks’ (TIA's) en kleine beroertes geen aparte, scherp begrensde aandoeningen zijn, maar tot één geheel behoren.5

Naast de CT-scan zijn er de afgelopen jaren nieuwe radiologische technieken ontwikkeld die informatie geven over metabole afwijkingen ter plaatse van het infarct, zoals de ‘positron emission tomography’ (PET)6 en ‘single photon emission computerized tomography’ (SPECT).7 Beide methoden hebben thans alleen een plaats in het wetenschappelijk onderzoek, niet in de gewone patiëntenzorg. Deze onderzoeken hebben aangetoond dat er zich rondom het infarct een zone bevindt, de zogenaamde ‘ischaemic penumbra’, waar de ischemie niet tot celdood heeft geleid en herstel nog mogelijk is. Verder heeft men met behulp van deze technieken aangetoond dat tijdelijke verhoging van de bloeddruk bij een patiënt die zojuist door een herseninfarct getroffen is een noodzakelijke aanpassing van de cerebrale bloeddoorstroming kan zijn,8 en niet dient te worden gecorrigeerd, tenzij de patiënt tekenen toont van hypertensieve encefalopathie. Ook hebben deze onderzoeken geleerd dat het infarct soms veel uitgebreider is dan men op grond van de CT-scan verwacht,9 en dat soms de contralaterale hemisfeer of cerebellumhelft metabole stoornissen vertoont, diaschisis genoemd.10 Ten slotte is ons onderzoeksarsenaal de laatste jaren uitgebreid met de veelbelovende ‘magnetic resonance imaging’ (MRI), waarvan de waarde bij het herseninfarct nog verder moet worden onderzocht.

Oorzaken

De kennis van de oorzaken van het herseninfarct heeft sinds de oudheid een interessante ontwikkeling doorgemaakt.1112 Hippocrates meende dat de vloed van zwarte gal naar het brein de uitvalsverschijnselen veroorzaakte. Wepfer (1658) schreef de beroerte toe aan bloedingen in de hersenen, maar ontdekte bij sommige patiënten ook fibreuze afwijkingen in de halsvaten. Deze laatste groep patiënten werd volgens hem gekenmerkt door een ongezonde levensstijl, overgewicht of een onregelmatige polsslag. In 1761 ontdekte Morgagni als eerste dat de afwijking die de uitval veroorzaakte zich in de contralaterale hemisfeer bevond. Cheyne stelde in 1812 dat er bij een beroerte eerder sprake was van bloedtekort dan van bloedstuwing, en Bright maakte kort hierna duidelijk dat dit het gevolg was van afwijkingen aan de bloedvaten.

In de afgelopen eeuw meende men aanvankelijk dat de uitval veroorzaakt werd door tijdelijk spasme van bloedvaten. Deze theorie werd ingeruild voor een nieuwe, die alle verschijnselen toeschreef aan hemodynamische veranderingen ten gevolge van vernauwing van de bloedvaten in de hals, een soort claudicatio intermittens van de hersenen. Ook deze theorie verloor de afgelopen decennia steeds meer aanhangers, vooral toen het bestaan van talloze collateralen bekend werd en bleek dat slechts een zeer gering aantal patiënten tijdens ernstige hartritmestoornissen focale uitvalsverschijnselen toonde.13 Tevens bleken patiënten die een TIA hadden gehad tijdens kunstmatige verlaging van de bloeddruk geen focale maar globale uitvalsverschijnselen te krijgen.14

Tegenwoordig beschouwt men trombo-emboli als de belangrijkste oorzaak van het herseninfarct. Deze kunnen afkomstig zijn uit de grote halsvaten of het hart. Het laatste geldt voor ongeveer 15 van alle infarctpatiënten.15 Atriumfibrilleren is de belangrijkste oorzaak van het ontstaan van embolie vanuit het hart, maar er zijn ook andere hartafwijkingen die met embolie gepaard kunnen gaan, zoals een acuut myocardinfarct, klepafwijkingen, open foramen ovale,16 en atriaal myxoom. Behalve trombo-emboli zijn er echter tal van andere oorzaken van herseninfarcering, waarvan sommige de laatste jaren zijn ontdekt: afwijkingen in de samenstelling van het bloed (polycythemie, thrombocytosis), dysproteïnemieën, stollingsstoornissen, vasculitis (lupus erythematosus, reumatoïde artritis, anticardiolipine-antilichamen), dissectie van halsvaten,17 en homocystinurie. Vooral bij jonge patiënten met een herseninfarct is het zeer lonend om naar deze bijzondere oorzaken te zoeken.

Behandeling

De afgelopen 30 jaar is in toenemende mate onderzoek gedaan naar een directe behandeling van het herseninfarct. Verschillende wegen werden hierbij bewandeld:

– Toediening van vasodilatantia en hemodilutie had tot doel de bloeddoorstroming ter plaatse van het infarct te doen toenemen. Met eerstgenoemde therapie lukt dit maar ten dele; hierbij vindt men de sterkste toename van de doorstroming in de gezonde hemisfeer. Beide behandelingen bleken tot nu toe onwerkzaam.18-20

– Van de middelen die door hun anti-osmotische werking hersenzwelling tegengaan, zijn corticosteroïden het best onderzocht. Uit geen van de tot nu toe verrichte onderzoeken bleek enig gunstig effect.21 Over glycerol is nog geen zekere uitspraak mogelijk; in het belangrijkste onderzoek tot nu toe bleek dit middel de sterfte te verminderen, terwijl er wat betreft de mate van invaliditeit geen verschil was tussen behandelde en niet-behandelde patiënten die het infarct overleefden.22

– De waarde van calciumantagonisten, die de schadelijke calciuminflux in de hersencel tegengaan, is in meerdere onderzoeken bestudeerd. Een gezamenlijke analyse van 5 onderzoeken gaf de indruk dat deze middelen de sterfte gunstig beïnvloedden,23 maar dit resultaat werd vooral bereikt door vermindering van pulmonale complicaties en niet door directe beïnvloeding van de gevolgen van het infarct.24 In een recentelijk uitgevoerd groot onderzoek kon geen gunstig effect van behandeling worden vastgesteld.25 De laatste jaren zijn nieuwe middelen ontwikkeld die de schadelijke metabole veranderingen in de zone rondom het infarct zouden kunnen tegengaan, zoals N-methyl-D-aspartaat (NMDA)-antagonisten en stoffen die zuurstofradicalen neutraliseren. Hiermee is echter tot nu toe nog geen ervaring opgedaan bij patiënten.

– Van trombolytische therapie met streptokinase, urokinase en weefselplasminogeenactivator, die bij het acute myocardinfarct met succes is toegepast, is de waarde in diverse kleine onderzoeken bij patiënten met een herseninfarct getoetst.26 In de meeste oudere onderzoeken bleek het resultaat zeer teleurstellend. De redenen daarvan waren waarschijnlijk dat de onderzoekers nog niet beschikten over de CT-scan en derhalve ook patiënten met een intracerebraal hematoom behandeld hebben, dat er een groot interval was tussen het begin van de verschijnselen en de behandeling en ten slotte dat een vast behandelschema ontbrak.26 De resultaten van recentere onderzoeken geven meer reden tot optimisme, vooral bij behandeling van patiënten met trombose van de A. basilaris.27 Mits de behandeling vroeg werd gestart bleek deze niet gepaard te gaan met intracerebrale bloeding als complicatie. Wel trad in een van de onderzoeken bij 2 patiënten na behandeling overmatig en fataal hersenoedeem op.28 Of dit een complicatie van de behandeling was, werd niet vastgesteld.

– Antistollingsbehandeling, in het bijzonder met heparine, zou de aangroei van de trombus kunnen tegengaan. Een gezamenlijke analyse van 17 klinische onderzoeken geeft geen aanwijzing dat anticoagulantia de sterfte en het aantal vroege recidieven bij patiënten met stabiele uitvalsverschijnslen gunstig beïnvloeden.29 Ook het effect bij patiënten van wie de toestand kort na het ontstaan van de eerste uitvalsverschijnselen verder achteruitgaat (‘progressive stroke’), is onzeker. Uit diverse onderzoeken is gebleken dat dit laatste bij ongeveer een kwart van de patiënten voorkomt en niet altijd berust op een nieuwe trombo-embolie. Soms verloopt de infarcering namelijk met stoten, waardoor de indruk kan ontstaan dat één of meer recidieven hebben plaatsgevonden. Verder kan een infarctpatiënt door een aantal cardiorespiratoire en andere interne complicaties worden bedreigd die niet met embolie naar de hersenen gepaard hoeven te gaan, maar die wel tot een algemene hypoxie of perfusiestoornis kunnen leiden. Wanneer geen afwijkingen op cardiaal of overig internistisch gebied worden gevonden, en wanneer er geen aanwijzingen zijn voor hersenoedeem (CT-scan) of voor epilepsie, kan men aannemen dat een klinische verslechtering wordt veroorzaakt door aangroei van de trombus of door een recidiefembolie. Wereldwijd wordt bij dergelijke patiënten antistollingsbehandeling toegepast. Het nut daarvan, zowel in preventieve als in curatieve zin, staat echter allerminst vast. In het belangrijkste onderzoek werd behandeling met heparine of placebo gerandomiseerd toegewezen aan 225 patiënten met een herseninfarct.30 De auteurs vonden geen verschil tussen beide groepen wat betreft progressie van de verschijnselen of de ernst van de restverschijnselen. In het Verenigd Koninkrijk en de V.S. zijn enkele grote onderzoeken in voorbereiding waarin de waarde van orale anticoagulantia, van laagmoleculaire heparine en van acetylsalicylzuur zal worden onderzocht, zowel bij patiënten met stabiele als bij die met progressieve uitvalsverschijnselen.

Conclusie

Wat de therapie van het herseninfarct betreft kan men slechts verzuchten dat, al het onderzoek ten spijt, tot op heden van geen enkele therapie het nut op wetenschappelijk overtuigende wijze is vastgesteld. Dit betekent niet dat men voor de patiënt niets kan betekenen. Een herseninfarct is in de meeste gevallen nog steeds een ernstige en vanwege de invaliderende gevolgen vaak vernederende gebeurtenis, die diep in het leven ingrijpt. Daarom dient de behandelend arts voortdurend begrip en inzet te tonen, en geen moedeloze onverschilligheid. De fase van revalidatie en aanpassing speelt zich voornamelijk in verpleeghuis en revalidatie-inrichting af. Een bespreking van de moeilijkheden en van de mogelijkheden in deze periode valt buiten het bestek van dit overzicht.