Pathogenese en behandeling van het ulcus cruris venosum

Zwolle, januari 1992,

Het artikel van collegae Westerhof en Mekkes over het veneuze ulcus cruris heb ik met belangstelling gelezen voor zover het handelde over de pathofysiologie van deze aandoening (1991;1900-5). De paragraaf over de chirurgische behandeling kan mijn goedkeuring echter minder wegdragen. Ik wil mij niet begeven op het terrein van de behandeling van veneuze insufficiëntie, omdat ik daarin ook niet goed thuis ben, maar sommige aspecten van de chirurgische wondbehandeling zijn zeker onvoldoende belicht of zelfs onjuist voorgesteld.

Ten eerste wordt als chirurgische voorbehandeling van de wond slechts débridement genoemd. Daaronder wordt het verwijderen van necrose en wondbeslag begrepen. In vele gevallen heeft men echter te maken met een gebied van stugge fibrose onder en rond het ulcus, het gevolg van een dikwijls jarenlange voorgeschiedenis van recidiverende ulceratie en granulatie, oedeem en organisatie hiervan. Wil men een stabiele huidbedekking verkrijgen door transplantaten, dan zal het defect geprepareerd moeten worden door een zo radicaal mogelijke excisie van deze fibrose om het transplantaat op een goed gevasculariseerde en vooral ook zo soepel mogelijke bodem te kunnen aanbrengen.

Ten tweede: een transplantaat van gedeeltelijke huiddikte stelt in genen dele hogere eisen aan het wondbed dan een huidtransplantaat van volledige dikte. Eerder is het omgekeerde het geval. Ook is het vrijwel nimmer nodig daarin gaten aan te brengen. Aangezien een oppervlakkige laag van de dermis deel uitmaakt van het transplantaat, is het stevige grensvlak tussen opperhuid en lederhuid waarover de auteurs spreken in zo'n transplantaat ook aanwezig en is een dergelijke huidbedekking niet kwetsbaar of blaarvormend.

Ten derde laat een lege artis afgenomen huidtransplantaat van gemiddelde dikte, dat goed bestand is tegen normale mechanische belasting, geen ernstige littekens na zoals door de auteurs wordt gesteld. Hoogstens zal er in het donorgebied een klein kleurverschil optreden, en wanneer men hiervoor beducht is, kan een verborgen donorplaats (bijvoorbeeld de bil) worden gekozen. In elk geval is een dergelijke donorplaats minder opvallend dan die van de ‘punch graft’-techniek. In het algemeen wordt mijns inziens een dergelijke techniek als obsoleet beschouwd.

Ten vierde wordt gesteld dat de punch-biopsiemethode goedkoper en met minder uitgebreide steriele voorzorgen kan worden uitgevoerd. Het lijkt er dus op dat men onderscheid maakt tussen steriel, niet steriel en een beetje steriel. Het lijkt juister te stellen dat wanneer men de beschikking heeft over een huidpons en minder ervaring heeft met transplantaten van gedeeltelijke dikte het aanbrengen van huidtransplantaten niet geheel onmogelijk is geworden.

Ten vijfde is naar mijn mening de term ‘gekweekt huidequivalent van volledige dikte’ misleidend. Huid is een orgaan met een duidelijke weefselarchitectuur, waarin opperhuid en lederhuid beide essentiële elementen zijn. Deze structuur is in het laboratorium nog nimmer gereproduceerd. Ook opperhuid gekweekt op een collageen-gel mist een aantal kwaliteiten van het huidtransplantaat. In feite betreft het ook hier een epitheel-transplantaat. Bovendien zal het materiaal beslist niet goedkoper zijn. Het feit dat het kosmetisch resultaat fraaier is dan dat van de punch-biopsietechniek zegt voornamelijk iets over de laatste methode.

Ik vraag mij af, waarom bij de behandeling van de grotere veneuze ulcera niet wordt samengewerkt met de plastisch chirurg of de algemeen chirurg.

Amsterdam, maart 1992,

Gaarne willen wij ingaan op de opmerkingen van collega Dijkstra.

Slechts zelden is er zwarte necrose, als gevolg van acuut weefselversterf, in een ulcus van veneuze oorsprong aanwezig. Derhalve is chirurgisch débridement meestal onnodig en zelfs gecontraïndiceerd, daar de gele necrose moeilijk met scalpel en pincet te verwijderen is zonder dat vitaal weefsel wordt beschadigd. Voor débridement, het verwijderen van gele necrose (bindweefselsepta etc.) en pus staan ons andere methoden ter beschikking, onder andere enzymatisch débridement.1 Excisie van het ulcus en de omgevende fibrotische huid, zoals door Dijkstra voorgesteld, is zeer mutilerend en zal mogelijk nog sneller tot recidieven en verstoring van hemodynamische verhoudingen aanleiding geven. Het transplantaat van gedeeltelijke dikte geeft aanleiding tot een dunne atrofische huid. Transplantatie met punch-biopten van volledige dikte daarentegen geeft een fraaie gedifferentieerde en sterke huid, die tegen een stootje kan.2

Vanwege de veneuze hypertensie zijn de wonden, dus ook de schone, sterk exsudatief. Een transplantaat van gedeeltelijke dikte, dat geen drainagegaten heeft, kan van de wond afdrijven en dus niet aanslaan. Punch-biopten op regelmatige afstand (ongeveer 5 mm) laten voldoende drainage toe. Punch-biopttransplantaten slaan bij veneuze ulcera naar onze ervaring in 90-100% van de gevallen aan. Resultaten van onderzoeken waarbij transplantaten van gedeeltelijke dikte werden gebruikt na radicale excisie van het ulcus laten bij 21% van de gevallen een complete mislukking zien.3 Wij hebben de conservatieve ulcus cruris-behandeling in onze kliniek vergeleken met transplantatie met behulp van transplantaten van gedeeltelijke dikte en punch-biopttransplantaten van volledige dikte over de periode 1973-1983. De punch-biopsiemethode kwam daarbij als beste naar voren.4

Wij zijn het met Dijkstra eens dat een lege artis afgenomen huidtransplantaat van gemiddelde dikte geen ernstige littekens behoort achter te laten, hoewel naar onze ervaring ook hier uitzonderingen de regel bevestigen. Het kosmetisch resultaat van de punch-biopttransplantaten is goed te noemen.4 Ook bij de over het algemeen wat oudere patiënten genezen de punch-biopt-donorplaatsen zeer goed.

De punch-biopsiemethode is zonder twijfel gemakkelijker uit te voeren. Dat doet niets aan de effectiviteit van de methode af. Ook kunnen punch-biopttransplantaten beter tegen de bacteriële contaminatie die er altijd in een chronisch ulcus heerst dan transplantaten van gedeeltelijke dikte. Dat was de reden waarom wij begin jaren tachtig besloten om van de methode met transplantaten van gedeeltelijke dikte af te stappen en alleen met de punch-biopsiemethode verder te gaan. Steriel werken is in geval van een veneus ulcus overigens onmogelijk. Alleen de donorplaats behoeft steriel gehouden te worden.

Wij beschikken ten aanzien van de toepassing van een transplantaat van gedeeltelijke dikte bij ulcera cruris over voldoende ervaring.5

Wij zijn er samen met TNO in geslaagd om een huidequivalent van volledige dikte te kweken en toe te passen bij transplantatie in verband met chronische wonden.6 Dit huidequivalent moet onderscheiden worden van de gekweekte epidermale sheets volgens Howard Green, welke over het algemeen niet aanslaan bij chronische wonden. Het is duidelijk dat de adnexstructuren zoals haren en zweetklieren niet in zo'n huidequivalent van volledige dikte aanwezig zijn. Los daarvan is de architectuur van de huid, blijkens histologische technieken, verrassend compleet.

Dat het kweken van een huidequivalent van volledige dikte in het laboratorium een tijdrovende en kostbare zaak is, spreekt vanzelf. Met een subsidie van de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek (NWO) wordt momenteel gewerkt aan een door ons ontwikkeld concept van de in vivo-kweekmethode, waarbij overigens op plezierige wijze met chirurgen wordt samengewerkt.